表1 2004-2007年全国合作医疗基金支出结余[1]情况 年 份 2004年 2005年 2006年 2007年 筹资基金(亿元) 40.13 75.35 213.59 428.30 补偿基金(亿元) 25.09 61.75 155.81 346.60 结余基金(亿元) 15.04 13.60 57.38 81.70 结余比例(%) 37.5 18.0 26.86 19.1 数据来源：根据2007年中国卫生统计提要、2007中国卫生统计年鉴资料整理。

　　二、新型农村合作医疗风险防范的监督管理机制

　　风险防范管理是指对潜在风险认识、预测并采取适当措施防范处理，以尽可能减少风险损失的行为，其基本程序包括风险识别、风险衡量、风险评价、风险处理等环节。新农合制度运行风险的防范有赖于建立健全科学严密的管理监督机制，这也是合作医疗制度持续发展的关键所在。 1.优化管理模式 目前全国合作医疗试点采用的管理模式主要有合作医疗管理机构独立管理、保险公司受托管理、财政专项账户管理及医保中心管理四种模式[5]。独立管理模式是指合作医疗管理机构成立专门的县级合作医疗管理中心(办公室)负责新农合的业务管理;受托管理模式是指社会保险组织商业保险公司部分或全部负责新农合业务管理模式;专项账户管理模式沿用的是收支两条线程序，即将新农合基金收缴至财政在银行开设的专门账户，支出定期向财政提出申请，由财政专户予以批准，做到专户储存、专账管理、专款专用;医保中心管理模式是城镇职工医疗保险中心部分或全部负责新农合的业务管理模式。试点推广经验表明，合疗办独立管理模式虽然仍是目前的主导管理模式，但容易浪费医疗资源，造成政府职能部门间的条块分割、自成独立体系的局面。因此，在试点推广转向持续规范发展阶段，应鼓励西部地区逐步有序地向财政专项账户管理模式及保险公司受托管理模式迈进，促进新农合的健康发展。 2.健全管理机制 根据组织管理原则，建立管理与服务分离的精简高效的管理体系是新农合可持续发展的根本保证。新农合制度的管理体系可划分为领导协调、管理机构及经办机构三个层次，各自承担不同的职能角色。一是建立领导协调机构。按照精简、效能的原则和能级原理，试点县区成立由卫生、财政、农业、民政、劳动与社会保障、审计、扶贫等部门组成的新农合试点工作协调小组，负责对新农合制度的领导、组织、协调等宏观管理工作，定期向同级党委、人大、政府汇报合作医疗工作进展及存在问题，研究解决问题的政策措施。二是建立健全管理机构。在省、市、县成立有农民代表参加的新农合管理委员会，主要负责有关政策决策、宣传发动、组织监督及管理指导等工作。三是建立健全经办机构。积极探索逐步建立管理与服务分离、精简高效的管理体制，理顺合作医疗经办机构管理体制。合管办在执行合作医疗协调小组与管理委员会的决议、决定的基础上，具体负责宣传发动、政策业务指导、补偿公示及政策咨询等业务管理工作。 3. 强化监督机制 良好的监督机制能增强农民对新农合制度的信心，为制度的持续稳定运行打下良好的基础。合作医疗的监督机制，说到底即是要加强对参合农民、定点医疗机构、新农合管理机构三方面的监督。

　　从行政组织监督看，按照《意见》规定，根据管理与监督分别设立的原则，单独成立新农合监督委员会，成员可由监察、审计、农业、农工委等部门和参合农民代表组成，对同级和下级合作医疗基金使用和管理情况、经办机构管理行为、定点医疗机构服务状况、参合农民就医行为等进行全面监督、检查和评议，从而充分保障农民参与、知情和监督的权利。

　　从社会监督看，主要包括行业监督、群众团体监督及社会舆论监督。卫生行政部门可以组织成要由临床专家组成的新农合医疗技术专家组，制定所选病种诊断标准、治疗常规、入院标准、出院标准、疾病疗效判定标准，建立新农合医疗资料审核制度。农民在政府的大力支持下，创建一些非政府组织，比如新的农村合作组织，对制度供给方的政府以及医疗服务部门进行监督，增加农民的言语权和监督权。

　　总之，通过民主监督、群众监督、行业监督、法制监督，对合作医疗管理机构、医疗服务机构在合作医疗基金、合作医疗服务及合作医疗管理组织实施过程的监督、检查，发现存在的问题和偏差并制订相应的措施来纠正偏差，以保障参合者和医疗机构的合法权益，保证合作医疗的持续运行。 三、 新型农村合作医疗风险防范的激励约束机制 新农合风险控制的激励约束应主要从需方控制和供方控制两个方面着手。需方控制主要是通过经济手段增强参合农民的费用意识，降低过度医疗消费行为，促使消费行为合理化;供方费用控制的关键在于对定点医疗机构服务行为及合作医疗基金进行适当激励约束控制。 1. 基金风险约束机制 基金运行安全是合作医疗制度建立、推广和可持续发展的关键，严格的基金管理是新型合作医疗制度实现可持续发展的核心和基础。新农合基金的筹集是保证新农合制度正常运转的前提。因此要首先加强对资金筹集真实性的管理。以户为单位造册，逐人登记，一村一册、一户一卡，检查重点是筹资数字是否真实准确、有无虚报筹资额、骗取财政资金的现象。其次，对基金进行合理安排。根据用途，合作医疗基金可以划分为医疗补偿基金、预防保健基金、风险储备基金和管理基金四部分[6]。防保基金主要用于向预防服务提供者减免的预防保健服务，风险储备基金主要用于主要用于偶发性传染病流行等超常规风险以及出现基金赤字时的调节，管理费主要用于应付合作医疗基金的收缴、支付等日常管理工作所需费用。

　　为保证基金安全，合作医疗资金的管理要坚持集中管理、封闭运行、专款专用、收支分离、管用分开、方便患者的原则，实行“筹钱不管钱(农税部门)、管钱不用钱(财政社保部门)、用钱不见钱(经办机构)”收、管、支三分离的封闭管理方式，有效保障基金运行安全[7]。可采取统一招标的方式，在全省范围内定合作医疗基金代理银行，合作医疗基金全部由代理银行专户储存、管理。支出时由县新农合管理办公室负责审核汇总费用，交由财政部门审核，开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，将资金转入财政专用账户，财政将资金再划拨给镇合管办专用账户，保证参合农民当期报销医药费的需要。通过财政支付方式的改革，可以减少新农合基金在县级财政新农合基金专户上的滞留时间和数量，从源头上防止新农合基金的流失和挪用。 2.医疗服务费用控制 现阶段对农村医疗服务费用的控制，可以从医疗服务的供、需双方进行。尤其是尽快将现行医疗机构服务模式由专家挂帅、供给驱动、以医疗人员为中心转向医患合作、需求驱动、以患者为中心，从源头上加强对医疗机构的监督和控制，促使其主动规范行为、控制费用、提高服务。

　　实施新农合基本药物目录。作为基本医疗服务项目的最主要组成部分，基本药物目录既能促进临床药物使用安全、有效、简便、经济，又是控制定点医疗机构诱导需求的一种有效方法。针对西部农村常见病、多发病为主要病种的实际，政府应制定并实行合作医疗报销药品目录和乡村医生基本用药目录，并公布基本药品和常规检查项目的价格。在实施中，可合理设定定点医疗机构基本药物目录使用率标准，以有效地控制目录外药品使用。定点医疗机构严格按照基本用药目录要求，实行梯次价格用药，即在保证疗效的前提下，使用同类药品时要从价格低的药品开始，以此提高新农合资金的使用效率，控制诱导需求的发生。

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