摘要：在新型农村合作医疗制度由试点普及向规范持续运行转轨的关键时期，解决医疗服务机构、参合农民、医疗保险机构、政府间的逆选择、道德风险及基金运行风险是合作医疗风险防范监管的核心。可以通过优化管理模式、健全管理机制，强化行政组织监督、社会监督、职能监督机制，健全风险防范的监督管理机制;同时通过基金风险预警机制、医疗服务费用控制、参合农民风险控制，实现风险防范的激励约束机制。

　　关键词：合作医疗;运行风险;防范监控

　　Abstract : In the crucial period of transition from the experimental to the standard movement of the new rural cooperative medical care system, Solve the adverse selection, moral hazard and funds risk which between the medical service agencies, the farmers, health insurance agencies, are the cooperative medical treatment risk guard supervising and managing cores. May through the optimized management pattern, the perfect management mechanism, the strengthened administration organize the inspector general, the society to supervise, the function surveillance mechanism, perfect risk guard management by supervision mechanism. Meanwhile through the fund risk early warning mechanism, the medical service expense control, the senate gathers the farmer risk control, realizes the excitation restraint mechanism that risk keeps watch.

　　Key words：Rural Cooperative Medical Care System ;Operational risks;preventing and monitoring

　　通过建立新型农村合作医疗制度缓解“因病致贫、因病返贫”问题，是建设新农村、构建和谐社会的重大战略举措。自2003年新型农村合作医疗制度试点以来，西部农民对新农合的认可度不断上升，参合农民的医疗服务利用率明显提高，受益人次数不断增加，新农合取得了显著成效。截至2007年12月底，中西部开展新农合的县(市、区)达到1795个，占总数的82.91%，参合农民5.03亿人，参合率达到84.4%(见图1)。然而，在新型农村合作医疗制度由试点普及向规范持续运行转轨的关键时期，必须注意防范制度运行中的潜在风险。

　　基金项目: 国家社会科学基金资助项目(06CSH017)

　　作者简介:陈娥英(1972- )，女，甘肃渭源人，中国人民大学国际关系学院博士研究生，陕西省委党校副教授，研究方向为政治学。

　　联系方式：北京市海淀区中关村大街59号中国人民大学国际关系学院品园四楼435，cey_72@163.com，电话13811637573。

　　图1 中西部地区新农合试点基本情况统计

　　数据来源：根据卫生部2003-2007年中国卫生统计年鉴、中国卫生统计提要及中国卫生事业发展公报整理。

　　一、 新型农村合作医疗的运行风险

　　经济学中的委托—代理(Principal-Agent)关系是建立在理性经济人假设条件基础上的，即双方都以追求个人效用最大化为目的，通过趋利避害原则对所面临的一切机会、目标及实现目标的手段进行优化选择，从而实现双方利益博弈的均衡点。从新农合的运行利益主体看，委托人是农民和政府，代理人是新农合经办机构及医疗机构，由于各方目标利益不一致，可能会引发新农合运行风险。

　　1.委托方农民的风险因素

　　参合前的逆向选择风险。1972年诺贝尔经济学奖获得者、美国经济学家阿罗(K.Arrow)1963年提出，由于医疗市场中存在需求的不稳定性、供给的不确定性及供需的信息不对称等因素，会导致出现道德风险、第三方支付和逆向选择等现象。1976年，美国经济学家斯蒂格利茨 (Stiglitz)对竞争性保险市场的分析表明，由于保险人和被保险人间的信息不对称，健康不佳的被保险人显然会倾向于购买更多的保险来预防其医疗支出，当保险人试图提高保险费率导致低风险消费者停止购买保险时，就出现了逆向选择问题[1]。在新农合试点推广中，在实行自愿参合时，老弱病残等身体健康状况差的农民倾向于积极参合，而身体健康、疾病风险小的农民不愿意参加合作医疗。当逆向选择达到一定程度，必然导致医疗开支增长甚至入不敷出，保险基金就会出现赤字，失去了分担风险的功能。

　　参合后的道德风险。按照信息经济学理论，道德风险(Moral Hazards)是指从事经济活动的人在最大限度增进自身效用时，做出不利于他人的行为。医疗道德风险主要表现为医疗服务的过度利用，即参合者缴纳了保险金后，会自觉或不自觉地提高医疗消费水平，扩大医疗费用开支。根据保险事故的发生是否故意制造，道德风险可分为欺诈性道德风险与非欺诈性道德风险两类[2]。新型合作医疗中的道德风险多属于心理风险因素的非欺诈性道德风险，主要表现形式有：小病大养、无病拿药;伪造票据、无病骗保;借证就医、冒名就诊等。参合人在利益驱动下做出的短期利己行为，最终会引起新农合基金透支，导致新农合运行的低效益。

　　2. 代理方医疗机构的供给诱导需求

　　供给诱导需求是指在委托代理关系的基础上，医疗服务供给方利用信息优势，违背患者的意愿提供超出疾病实际需要的过度医疗消费服务并谋取利益的行为。最早提出供给诱导需求理论的是谢恩和罗默，他们发现了短期普通医院的每千人床位数和每千人住院天数之间的正相关关系——“只要有病床，就有人来用病床”的罗默法则[3]。供给诱导需求的常见表现有二：一是过度检查。利用高级昂贵的、多种重复检查手段代替可以诊断出病因的简易临床检查手段。二是过度用药。在以药养医体制下，药物在医疗费用中的比例很高，尤其是抗生素的不合理使用。供给诱导需求产生的过度服务在增加了医疗服务费用的同时，也会产生各种医源性疾病，给人的身体造成伤害，参合农民得不到质优价廉的服务，不能真正受益。

　　3. 新农合基金运行风险

　　基金运行风险是指在合作医疗运行过程中，由于管理者违规操作或管理不善而对基金可能造成的风险。基金运行风险可分别从筹资、结存和支付三个阶段进行分析。基金筹集阶段的风险主要是参合资金的到位。由于中央财政补助经常滞后或被地方财政滞留，导致很多县上半年空账运行，下半年基金沉淀。此外，地方财政虚假补助或补助不到位、参合农民未按时足额缴纳保费也增加了筹资阶段风险。基金结存阶段的风险主要是结余基金的安全。在试点推广初期，考虑到收支平衡问题，在方案设计上限制补偿种类项目、提高起付线、压低封顶线、降低报销比例以及人为设置繁琐报销手续，造成基金结余较多(见表7-1)。从西部看，全国第一批146个试点县市的合作医疗资金结余率高达58%，分别比东部和中部试点地区高了22和25个百分点[4]。大量结存的新农合基金为资金的账外停留提供了空间，对基金的安全管理造成了一定的隐患。基金审核支付阶段的风险主要是两方面。从需求方农民看，一些合疗办允许复印件报销，参合农民出租合作医疗证、为他人带药，这些都增加了重复结报、套取货币资金的风险。从供给方看，村医编制门诊费用月报，虚报冒领，套取家庭或个人账户资金。由于审核不严、违规违纪、技术性差错，可能造成合作医疗基金的损失。

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