蒙勇燕

　　　　　　　（柳州市工人医院泌尿外科，广西柳州 545000）

　　摘要：当前，妇科手术是膀胱阴道瘘最为常见的一种原因。在治疗膀胱阴道瘘时，经腹修补术会形成较大的创伤。为此，在文中就改良经阴道膀胱阴道瘘修补术的研究进展进行综述，为治疗膀胱阴道瘘提供参考。

　　关键词：膀胱阴道瘘；改良经阴道膀胱阴道瘘修补术；泌尿外科

　　膀胱阴道瘘是指膀胱和阴道之间瘘道想通，尿液不受控制地从阴道流，是最常见的女性泌尿生殖瘘。表现为尿失禁状态，可继发局部皮肤感染、泌尿系感染、月经改变、不孕，甚至精神抑郁和心理异常。使患者的身心健康受到严重影响[1]，加大了医患矛盾。其发生的病因有产伤、妇科手术损伤、放射性损伤和盆腔恶性肿瘤等。目前妇科手术已经成为膀胱阴道瘘的最常见原因，占比达85%[2]。如何更高效地治疗膀胱阴道瘘成为了泌尿外科医生新的挑战。经腹修补术创伤较大，而经阴道修补术更加具有微创的优势，本文就改良经阴道膀胱阴道瘘修补术的研究进展作一综述。

一、国内外发展概述

　　膀胱阴道瘘作为泌尿外科意识较为棘手的疾病，一旦发生则严重影响患者的生活质量。且一般保守治疗无效，需要手术才能最终解决问题。目前主流的治疗方法是经阴道修补和经腹修补[3]：（1）经阴道修补术：在发展中国家中，膀胱阴道瘘最常见原因是产程延长所致，故医师更加喜欢经阴道修补术进行治疗。而传统的经阴道修补术，只适用于初次修补的位置较低、瘘口较小的单纯性膀胱阴道瘘[4]。目前在我国产伤因其的膀胱阴道瘘发生率已经大幅下降，而随着腹腔镜在妇科治疗中的广泛推广，因手术损伤因其的膀胱阴道瘘呈现逐年增长的势头。随着我国经济水平的提高，医疗水平也得到了相应的提高。以前认为具有位置高、数量多、直径大以及有修补失败历史等以前认为更加适合性经腹手术修补的情况，而国内有学者通过改良膀胱阴道瘘修补术依然获得较好的治疗效果[5]，并且认为膀胱阴道瘘在不合并输尿管损伤的情况下，经阴道修补更微创、患者恢复更快，使用于大多数的膀胱阴道瘘。（2）经腹开放修补术：尤其适用于合并输尿管损伤的复杂性膀胱阴道瘘，按照手术入路，术式主要分为经膀胱内入路和经膀胱外入路。此术式具有术野较清晰、暴露充分、操作空间大、手术简单易行和手术成功率高等优点，且术中可以在腹腔选择适当的带蒂网膜等填充在瘘口间[6]，利于直径较大和张力较高的瘘口愈合[7]。但其同样具有创伤大，对腹腔脏器干扰大，围手术期失血多，术后恢复时间长等明显缺点。（3）经腹腹腔镜修补术：主要使用瘘口位置高和瘘口数量较少等情况，在发达国家，膀胱阴道瘘的最常由腹腔镜或开放手术子宫切除等妇科手术引起[8]，因其瘘口位置较高，故医师更加喜欢经腹修补术进行治疗。对于这些类型的瘘口腹腔镜修补术可获得满意的效果[9-11]。手术原理与开放手术类似，但由于腹腔镜可以将术野放大数倍，故能够更加清晰地显露瘘口及其毗邻的盆腔各脏器结构，因而减少了瘘口周围组织和脏器的损伤，减少了出血量，患者术后恢复时间较开放手术明显减少，且也更符合微创的特点。但对既往有盆腔手术史后盆腔器官粘连严重的患者，手术时间将延长，中转开放手术的可能性也将增大。（4）保守治疗：主要适用于少数瘘口直径小于0.5cm的患者，通过约1-3个月的充分通畅引流和抗感染治疗，部分患者的瘘口可以自行愈合[12]。但保守治疗对瘘口数量多，直径大的患者治愈成功率低 [13]。

二、手术过程

关于手术时机的选择，有不同的说法。一般认为手术修补的时间应距离瘘口形成的时间3个月以上。形成瘘口后就应开始留置尿管并保持通畅，并口服抗生素以减轻瘘口周围组织水肿。术前3天开始给予3%硼酸或1:10000高锰酸钾溶液冲洗阴道。术前一天晚上和及术晨用稀释碘伏行会阴区冲洗，以增加瘘口周围清洁程度、减轻水肿。而有些学者则建议早期行膀胱阴道瘘修补术，他们认为早期修补，即一旦急性期炎症消退即行阴道修补，这样以减少患者的精神负担、减少医疗费用及尿液长期对会阴周围皮肤的侵蚀,将患者痛苦降到最低，而修补成功率的差别并无统计学意义（P大于0.05）[4]

我们的改良经阴道膀胱阴道瘘修补术是Lazko术式[14]和舌形带蒂皮瓣技术的结合。患者气管插管全麻或硬膜外麻醉后取截石位。由尿道口置入膀胱镜，观察瘘口位置及大小，并观察瘘口和双侧输尿管开口的距离，直视下在双侧输尿管内置入F5或F6输尿管导管进行标记，避免术中损伤输尿管，手术结束后拔出。用丝线牵引小阴唇，充分暴露阴道口，置入阴道重锤，同时助手用拉钩向两侧牵拉阴道壁。找到阴道内瘘口，沿瘘口内置入F12或F14双腔Foley导尿管，尿管水囊内置入5-10ml生理盐水，将水囊固定在膀胱内并牵引瘘口。充分显露阴道内瘘口得到满意的视野。在阴道前壁距瘘口0.3cm处游离阴道全层，形成舌型带蒂阴道皮瓣。切除瘘口瘢痕组织一圈。用4-0 薇荞线缝合膀胱肌层及黏膜，用2-0 单荞线连续缝合阴道前壁，两层的缝合方向尽量垂直，避免重合。膀胱内注入稀释生理盐水稀释后的美兰液，确认无漏尿后，向下转移预先游离好的舌型带蒂阴道瓣膜覆盖瘘口，用4-0 薇荞线连续缝合。阴道内放置碘仿，结束手术。而传统的经阴道修补术是在阴道内放入阴道重锤，显露瘘孔，从阴道前壁沿瘘切开阴道前壁的阴道壁组织游离，切除瘘口。

改良后术式手术的要点有：（1）在阴道壁和尿道、膀胱壁之间的平面进行分离。此处组织疏松，易分离，出血少。（2）将瘘口周围膀胱和阴道的瘢痕组织彻底切除，若瘢痕组织较广，可切除瘘口边缘血运不良的瘢痕组织，将组织创缘修剪整齐。（3）用3-0可吸收线，在膀胱瘘口创缘作横行褥式缝合，风险穿过肌层，但不穿过粘膜；阴道瘘口创缘用2-0可吸收线间断缝合。（4）确保牢靠的组织覆盖：若瘘孔离穹窿部较远时，可将边缘切口向阴道后外侧延长，游离后形成基底向穹窿部的舌形阴道皮瓣，将皮瓣向前方覆盖瘘口。

三、改良经阴道膀胱阴道瘘修补术的优点

大部分的膀胱阴道瘘患者是可以经阴道修补的。相对于经腹术式，经阴道术式的优点是：并发症少，手术失血少，术后恢复快，即使手术失败仍可多次手术重复修补，全身干扰少。并且如果膀胱阴道瘘继发于盆腔手术之后的，那么经阴道途径可避免再次经过前一次的术野。且不需要留置盆腔引流管和留置盆腔引流管，大多数情况下不需要全身麻醉。更加符合微创手术观念。

而相比较于传统的经阴道膀胱阴道瘘修补术，改良后的术式对于不合并输尿管损伤的高位、瘘口大、有失败修补经历的复杂的膀胱阴道瘘，依然安全有效。而且术野更加清晰，手术时间更加短，出血量更加小[5]。而在相对均等的情况下（如瘘口的数量和分布均等），改良经阴道修补术式的成功率显著高于经腹修补术式[15]。

四、改良经阴道膀胱阴道瘘修补术的适应症和局限性

　　尽管改良经阴道膀胱阴道瘘修补术有较多的优点，适用于大多数情况下的膀胱阴道瘘，比如初次修补、位置低、瘘口小的单纯性膀胱阴道瘘。甚至有学者认为，修补失败经历、高位和直径大的瘘口一样适用于改良经阴道修补术式，但是手术的效果与术者的经验、水平有较大的关系。而且拥有和传统经阴道膀胱阴道瘘修补术一样的局限性。对于一些复杂性膀胱阴道瘘，经阴道膀胱阴道瘘效果并不理想。虽然。而且对于一些阴道条件差的，比如阴道狭窄、阴道端瘘口严重瘢痕化、膀胱低容量及顺应性差等也都是经阴道径路手术的禁忌证。

　　综上所述，改良经阴道修补术式治疗膀胱阴道瘘成功率高、出血少、术后恢复快，手术操作简单，.更符合微创外科的观点，适用于大多数情况下的膀胱阴道瘘的治疗。在有适应症的情况下应首选改良经阴道膀胱阴道瘘修补术。

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