马进1 胡勇2（通讯作者） 张翱1

　　　1、重庆市中医院放射科 400010

　　　2、重庆医科大学附属永川医院 402160

　　　摘要：目的：探讨子宫动脉栓塞术(UAE)在预防切口妊娠清宫术大出血的应用价值。方法：回顾性分析我院2014年6月~2017年9月收治的36例剖宫产术后子宫切口妊娠的临床资料，所有患者均明确诊断为切口妊娠后行子宫动脉栓塞，均在术后24小时内行清宫术。结果：所有患者子宫动脉造影均表现为双侧子宫动脉主干增粗，子宫体局部浓染；栓塞术后造影子宫动脉主干闭塞，远端无血流显示；子宫动脉栓塞术后清宫出血量为10~50ml，术后送病检结果为坏死胚胎组织。结论：子宫动脉栓塞可以有效预防切口妊娠清宫术大出血，值得临床推广使用。

　　　关键词：子宫动脉栓塞术；切口妊娠；大出血；清宫术

　　　Application Value of Uterine Artery Embolization for preventing Hemorrhage during the Curettage of Cesarean Scar Pregnancy

　　　[Abstract] Objective The study was conducted to evaluate the application of uterine artery embolization for preventing hemorrhage during the curettage of cesarean scar pregnancy (CSP).Methods Case information of 36 patients with cesarean scar pregnancy in our hospital between June 2014 and September 2017 were retrospectively analyzed. All the patients who were definitely diagnosed with CSP received uterine artery embolization, and curettage was done in 24 hours after the embolization. Results Through the DSA, we could see that all patients’ bilateral uterine arteries were dilated and a clump stained area on the uterus. After embolization, DSA showed distal main branches of bilateral uterine arteries was blocked with no blood flow. The amount of curettage bleeding was 10 to 50 ml after uterine artery embolization. The result of postoperative examination proved to be necrosis of placenta tissues. Conclusion Uterine artery embolization for preventing hemorrhage during the Curettage of CSP is effective and it is worthy to be widely used in the clinic.

　　　[Key words] Uterine artery embolization ；Cesarean scar pregnancy；massive hemorrhage；Curettage

　　　引言：切口妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是剖宫产术后潜在的一种长期并发症，是一种特殊的且危险性极高的异位妊娠(ectopic pregnancy,EP)，发病率占有剖宫产史异位妊娠的6.1%[1]，既往治疗方案主要为子宫切除，此法创伤大，手术操作相对复杂，且患者失去再生育能力，特别是对有生育要求的妇女心理影响极大，故目前逐渐采取保守治疗，尽量保全患者生育功能，但保守治疗容易耽误治疗时间，且对大出血抢救成功率较低。针对保守治疗有效预防或控制大出血亟需临床解决，介入栓塞术因其对血管有非常明显封堵效果而被应用于CSP保守治疗中。本研究对我院36例CSP患者采用子宫动脉栓塞术预防清宫出血，取得非常好的效果，报告如下。

　　　1 资料与方法

　　　1.1 一般资料

　　　收集本院2014年6月~2017年9月所收治剖宫产术后子宫切口妊娠患者36例，年龄21~44岁，平均31.3岁，其中2例有两次切口妊娠病史，8例有两次剖宫产史，1例有三次剖宫产史，29例有药物流产及人工流产史，剖宫产方式为子宫下端横切口，末次剖宫产距切口妊娠最短10个月，最长18年，平均58月，孕次1~8次，平均4.2次。

　　　1.2临床表现及诊断

　　　主要临床症状均有血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）均呈阳性，范围为：3030~37277IU/L，停经时间25~120天，其中 26例伴阴道不规则流血，彩超检查均显示子宫下部切口处孕囊确诊。患者在了解病情后均要求终止妊娠并同意行子宫动脉栓塞术后再清宫治疗方案。

　　　1.3方法

　　　所有患者均完成心电图、肝功、肾功、凝血像等辅助检查及术前准备，在GE公司IQ3100型血管造影机下行双侧子宫动脉栓塞术，所有手术均采用超选择血管插管技术。具体方法：常规消毒铺巾，以2%利多卡因5ml行右侧股动脉鞘膜局部浸润麻醉，采用改良Seldinger穿刺法行右侧股动脉穿刺，穿刺成功后置入5F血管鞘，在导丝引导下置入5F罗伯特导管，导管插至左侧髂内动脉先行盆腔血管造影，了解血管解剖位置，采用超选择插管技术将导管置入左侧子宫动脉造影，尽量避开膀胱动脉、阴道动脉等分支，以明胶海绵颗粒（30~50粒）与稀释后造影剂混悬液在电视影像监视下缓慢注入靶血管内，停止注射后将导管退至髂内动脉前干造影，证实子宫动脉主干完全栓塞。相同方法栓塞右侧子宫动脉，术毕加压包扎穿刺口，卧床休息制动10小时。术后24小时内在局麻下行清宫术，记录手术过程及术中出血量。

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　　　图1 患者女，36岁，停经40天，不规则阴道流血2天，距剖宫产后4年，彩超诊断为切口妊娠。a）DSA示右侧子宫动脉动脉扩张增粗、扭曲，分支增多；b）右侧子宫动脉与左侧子宫动脉交通，左侧部分子宫动脉分支显影，双侧子宫动脉均需栓塞；c）子宫动脉供血区出现大片状浓染区，提示宫子宫动脉出血；d）栓塞后DSA造影示右侧子宫动脉截断，远端靶血管及染色去区未见显影。图2 患者女，42岁，停经70天，不规则阴道流血11天，18年前破宫产，经彩超确诊为切口妊娠。a）DSA示右侧子宫动脉动脉扩张增粗、扭曲，分支增多，箭头指示为阴道动脉；b）超选择插管子宫动脉栓塞后造影显示子宫动脉闭塞，阴道动脉（箭头）未受影响。

　　　1.4观测指标及统计

　　　观测子宫动脉栓塞术手术时间、栓塞并发症、清宫术出血量、清宫后不良反应、住院时间、术后卵巢功能恢复时间及月经恢复时间等。

　　　2 结果

　　　2.1 DSA表现 患者均表现为双侧子宫动脉增粗、迂曲，往往一侧比较明显，子宫体轻度增大，造影实质后期宫腔内可见造影剂大片浓染，造影末期显示更加清楚，部分患者可见少量造影剂外溢，术后造影均显示靶血管成功栓塞且阴道动脉、膀胱动脉及卵巢动脉等分支无明显影响，子宫动脉栓塞术一般在30~60分钟完成，术后患者均无明显不适。

　　　2.2 疗效 36例患者均成功完成双侧子宫动脉栓塞，成功率100%。介入治疗可以迅速有效的控制血管损伤引起出血[2]，本组有16例患者伴有阴道不同程度出血，术后1小时后观察均无明显出血，证实栓塞止血有效。患者均在子宫动脉栓塞术后24小时内行清宫术（其中2例患者因妊娠组织植入肌壁较深，清宫困难，转为剖腹探查），手术者为高年资主治医师以上医师完成，出血量10~50ml，手术过程顺利，未发生穿孔、大出血等并发症，清宫术一般在30分钟内完成。钳出物常规送病检结果为坏死胚胎组织。术后部分患者出现不同程度的下腹疼痛、坠胀感，予以止痛、吸氧、按摩等对症处理后一般3天内好转。

　　　3 讨论

　　　3.1切口妊娠的病因及危险性

　　　CSP是指受精卵移行至剖宫产术后切口瘢痕处着床发育，是一种特殊的异位妊娠。由于极易发生子宫剖裂、大出血等严重并发症危及生命，故CSP是一种危险性极高的异位妊娠，一旦确诊，需尽快终止妊娠。目前确切发病机制尚不明确，参考文献归结为以下几点：①剖宫产切口瘢痕处子宫内膜缺乏蜕膜反应，受精卵着床后底蜕膜缺损，随着孕囊的发育，滋养细胞直接侵入肌层，形成胎盘植入，甚至穿透子宫[3]。②随着孕囊的发育，瘢痕纤维组织难以相应快速生长，造成孕囊供血不足，胚胎早期发育障碍死亡，常发生早期流产或引道不规则流血。③流产或清宫术后孕囊附着面供血丰富，但切口瘢痕处肌肉组织较少，纤维结缔组织缺乏收缩能力，血窦难以关闭容易大出血危及生命[4]。④剖宫产术后常采用单层缝合，甚至缝合错位、感染等造成子宫切口愈合不良，易造成子宫剖裂。目前切口妊娠的主要确诊方式为剖宫产史结合超声检查或宫腔镜检查，超声检查方便快捷，经阴道超声对诊断CSP敏感度达84.6%，是早起诊断切口妊娠的主要方法[5]，超声检查能准确测量孕囊位置、孕囊大小、血流信号等，并且能测量瘢痕厚度，能够为诊断和治疗提供更多的影像学信息[6]。

　　　3.2子宫动脉栓塞预防清宫大出血的实用性

　　　切口妊娠的治疗方案有多种，由于盲目清宫极易造成大出血危机患者生命，故既往治疗方案以子宫全切除为主，但子宫不仅是生殖器官，还具备一定内分泌功能，同时卵巢部分供血也来源于子宫动脉卵巢支[7],切除子宫不但对患者心理造成极大伤害，而且还一定程度上影响机体功能。随着诊断及治疗技术的发展，切口妊娠治疗方式逐渐从子宫全切到保留生育功能的治疗转变，目前治疗方案主要有药物杀胚、清宫术、子宫动脉栓塞等。介入技术是近30年来快速发展起来的新技术，已经广泛应用于临床治疗及诊断中，其效果得到临床医务工作者的认可。在妇产科，介入治疗可用于产后出血、子宫肌瘤、终止早孕等治疗，治疗有效率达96.97%[8]，对于切口妊娠的介入治疗，子宫动脉栓塞后再行清宫治疗可减少宫内大出血的发生率，保全子宫，降低后续治疗的难度和风险[9]，也有学者认为UAE是唯一可以替代子宫切除控制出血的方法。

　　　本组36例患者均行双侧子宫动脉栓塞，手术均由我科一位高年资经验丰富的副主任医师完成，手术时间一般在30~60分钟，X线采集时间一般在3~5分钟（3~5分钟透视+4次点片摄片），患者所受辐射剂量相对较少，介入器材一般使用5F导管，术中操作尽量轻柔、仔细，避免血管痉挛及患者不适；所有患者均采用超选择插管，栓塞部位要求进入子宫动脉主干，尽量避开阴道动脉、膀胱动脉等分支；栓塞剂选用明胶海绵颗粒，明胶海绵颗粒可以保持血管床开通，既可使子宫动脉小血管及分支闭塞达到止血效果，又可避免因过度栓塞引起盆腔脏器（子宫、旁观、卵巢等）缺血坏死、穿孔等并发症，明胶海绵有可吸收特点，一般在2周左右血管再通。

　　　本组患者均在子宫动脉栓塞术后24小时内完成清宫，由于栓塞时间较短，侧枝循环未形成，止血效果好，出血量少，一般出血量在10~50ml，无一例出现大出血，术中、术后患者未出现明显不适及严重并发症。本组有28例患者术前注射甲氨蝶呤（methotrexate,MTX），甲氨蝶呤作为一种疗效确切的化疗药物，可以抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成，从而杀死胚胎[10]，降低胚胎对子宫附着力，在广泛的临床应用中取得明显的治疗效果。本组患者术中均未使用MTX，主要考虑原因有以下几点：①本组患者均在介入术后24小时内行清宫术，其主要目的是减少清宫术时的出血量，避免大出血，术中注射MTX后24小时内便可发挥二氢叶酸还原酶的作用，但并未达到24小时内使胚胎停止发育、坏死从而减少清宫术出血的作用；②MTX作为一种化疗药物，其短时间内副作用较明显，可能会引起患者不适从而影响清宫术；③有文献报道MTX只适用于胎儿较小、β-HCG〈10000IU/L、孕龄小于9周的患者[11]；④术中不注射MTX理论上可以缩短介入手术时间，降低手术风险，减少辐射剂量。另外对于有生育要求的患者，MTX是否对再次怀孕有负面影响也值得进一步研究。

　　　本组患者清宫术后住院时间 1~9天，平均3.5天，电话随访结果示1~4个月大部分患者恢复月经周期（5例失访）,随访22例患者恢复月经周期后复查雌二醇、孕酮、促卵泡刺激素等指标，全部位于正常范围之内，提示卵巢功能恢复正常。

　　　4 结语

　　　通过本组36例CSP患者的回顾性分析，证明了CSP患者经子宫动脉栓塞术可有效的预防术后清宫术子宫动脉大出血的发生概率，且操作简单，并发症少，安全性好，能保留患者生育功能，特别对有生育要求的患者意义重大，且住院周期较短，患者经济负担相对较低，值得临床推广。

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