摘  要  目的  探讨1例PCI术后患者并发缺血性脑卒中的抗栓策略。方法  查阅国内外文献及相关指南推荐，分析1例PCI术后并发缺血性脑卒中患者的抗栓治疗，探究抗栓方案的合理性。结果  不同的抗栓方案在冠心病与缺血性卒中患者的治疗意见不一致。结论  PCI术后患者并发缺血性脑卒中的抗栓治疗，应充分权衡缺血和出血风险，制定个体会抗栓方案以保证患者用药的安全性和有效性。
关键词：PCI术；缺血性脑卒中；抗栓策略；药学服务
按照指南推荐[1-2]，急性冠脉综合征（ACS）和药物洗脱支架植入（PCI）如无禁忌症应常规双联抗血小板（DAPT）12个月，缺血性脑卒中DAPT治疗应短期且仅适用于具有一定指征的患者。ACS和缺血性脑卒中的病变部位不同、疾病状态及演变过程有差异，采取的具体措施有所不同，甚至在少数情况下，抗栓治疗方面可能互相矛盾。目前，针对ACS患者PCI术后早期同时合并缺血性脑卒中的患者，如何选择抗栓治疗没有指南明确推荐和专家共识建议。本文通过探讨1例ACS患者PCI术后1月余并发缺血性脑卒中患者的抗栓策略，分析临床药师如何根据患者的情况，评估缺血风险及出血风险，查找循证医学证据，确定最佳抗栓方案，并提出合理建议。
1病例摘要
1.1基本信息
患者，男，55岁，身高166cm，体重60kg，BMI 21.77kg/m2。2021年5月24日因“胸闷气促2月余，头晕1月”入院。患者3.5日开始出现活动后气促伴胸闷。4.7日心脏彩超：左室下壁、后壁搏动幅度减弱，考虑心梗可能；心电图：III、aVF、V1-V3导联异常Q波，ST-T改变；cTnT0.035ng/ml；诊断为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）。4.9日行冠脉造影+冠脉支架植入术。术中见前降支近段弥漫病变，最狭窄处95%，远端狭窄90%，第一对角支中段弥漫性病变，最重处狭窄90%；回旋支近端自OM发出处闭塞，OM近段次全闭塞；右冠状动脉全程弥漫病变，近段狭窄40%，中远端狭窄85%，分叉前狭窄70%，左室后支弥漫性狭窄，最重处达90%，后降支全程弥漫性狭窄，最重处90%，于前降支近段植入1枚支架（雷帕霉素药物涂层）。患者诉出院后，逐渐出现头晕，四肢乏力。5.13日外院就诊，查头部CT：双侧外侧裂池大脑纵裂池及小脑幕增宽呈高密度，脑白质变性，第三脑室扩张。诊断为脑卒中（缺血性）。患者高血压30年余，血压最高达180/120mmHg，自述血压控制在150-160/80-90mmHg；糖尿病10年余；1月前诊断为下肢动脉硬化闭塞症；吸烟史20余年，10支/天，已戒烟5年；无饮酒史。自PCI术后以来患者规律用药，用药方案为阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd、美托洛尔47.5mg qd、培哚普利4mg qd、氨氯地平5mg qd、瑞舒伐他汀10mg qd、依折麦布10mg qd、恩格列净10mg qd、利格列汀5mg qd。入院查体：说话含糊，右侧肢体无力，双侧跟膝胫试验欠稳准。5.24日查LDL-C 1.66mmol/L，HbA1c 9.1%，NT-proBNP 1004pg/mL；hsTNT 0.028ng/mL，WBC 5.94x109/L，HGB 135g/L，PLT 280x109/L，Cr 140umol/L(eGFR 48.7ml/min），心电图III、aVF异常Q波；ST-T改变。入院诊断为1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）；2.高血压3级（很高危）；3.脑卒中（缺血性）；4.高脂血症；5.糖尿病伴有肾的并发症慢性肾脏病3期；6.下肢动脉硬化闭塞症。
1.2治疗经过
入院后继续给予阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd。调整降糖方案为利格列汀5mg qd、恩格列净10mg qd、二甲双胍0.5g tid，住院期间空腹血糖控制在5.3-6.3mmol/L，餐后2小时血糖控制在6.6-8.3mmol/L；调整降酯方案为瑞舒伐他汀20mg qd，依折麦布10mg qd；调整降压方案为美托洛尔47.5mg qd、替米沙坦40mg qd、氨氯地平5mg qd，入院第4天动态血压监测：24h平均血压为165/88mmHg，白天平均血压164/89mmHg，晚上平均血压170/88mmHg，晚上血压下降率-3.7%，反勺型，晨峰血压正常。加用螺内酯20mgqd，吲达帕胺2.5mg qd，血压控制在129-135/84-92mmHg；入院第7天头颅MRI：1.脑动脉硬化；左侧双半球型大脑前动脉；双侧颈内动脉C4-C7段斑块形成，官腔轻-中度狭窄，右侧为著；双侧大脑中动脉M1段轻-中度狭窄；2.右侧椎动脉V4段局部显影浅淡；左侧椎动脉V4段，双侧大脑后动脉全程显影浅淡，考虑重度狭窄或闭塞；3.右侧桥臂、桥脑、左侧小脑半球异常信号，考虑为亚急性脑梗塞。心脏彩超：符合冠心病下壁心肌梗塞；左房稍增大；室间隔增厚；EF60.9%。下肢动脉彩超：1.双下肢动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块（多发）；2.右侧下肢动脉血流速度减低，呈低搏动改变，提示近端重度狭窄可能。颈动脉、椎动脉彩超：1.双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块（多发）；2.右侧颈动脉球部狭窄（50-69%）；3.左侧椎动脉呈低速高阻抗型改变；考虑远段闭塞或重度狭窄可能。入院后第9天患者仍有头晕症状，血压偶尔偏低，调整降压方案为氯沙坦钾100mg qd、氨氯地平5mg qd、美托洛尔47.5mg qd，停用吲达帕胺、螺内酯，血压控制在132-135/82-86mmHg；临床药师建议完善阿司匹林及氯吡格雷代谢酶的基因型检测。阿司匹林基因检测结果：PEAR1为野生型，GP1BA为野生型，LTC4S杂合突变；氯吡格雷基因检测结果：CYP2C19*3杂合突变，*2、*17为野生型，转运体ABCB1为CC纯合型。临床药师建议可继续阿司匹林100mgqd和氯吡格雷75mgqd治疗，密切监测栓塞和出血相关症状，DAPT最好坚持1年。入院第14天转神经内科治疗，NIHSS评分4分，吞咽功能评分2分，发病前MRS评分4分，ESSEN评分6分，调整抗栓方案为阿司匹林100mg qd联合西洛他唑100mg bid。入院后第19天行脑血管造影+支架植入术（右侧椎动脉开口SD支架1枚、右侧颈内动脉窦部PROTEGERX开环支架1枚）。临床药师建议尽早换为阿司匹林联合氯吡格雷治疗。医生采纳，待1月后换为阿司匹林联合氯吡格雷治疗，并择期行PCI术。
2讨论
2.1患者PCI术后1月余并发缺血性脑卒中的可能原因分析
2.1.1ASCVD危险因素管理情况
动脉粥样硬化是心脑血管疾病共同的病理基础。ASCVD危险因素如高血压、高血脂、糖尿病等疾病及吸烟、肥胖等不良生活习惯，均可导致动脉粥样硬化的发生或加重[3]。本例患者心脑及外周血管均存在不同程度的狭窄病变，有高血压，糖尿病，高脂血症等基础疾病，1月前诊断为NSTEMI，为ASCVD极高危患者。在PCI术后规律DAPT二级预防的情况下，患者目前血压未控制在目标值＜130/80mmHg；糖化血红蛋白未控制在目标范围＜7.0-7.5%；LDL-C未控制在目标范围1.4mmol/L以下。患者PCI术后1月余并发缺血性脑卒中，与ASCVD危险因素管理不佳相关性大。入院后给予调整降压、降糖方案，强化降酯治疗。临床药师积极做好用药教育，教育患者规律用药，加强ASCVD危险因素的自我监测及预防。
2.1.2抗血小板药物相关因素
由于个体差异，不同人群对抗血小板药物的反应性不同，若药物基因代谢的位点发生杂合或纯合突变可能引起药物反应性降低，即发生阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗。从而引起药效下降，抗血小板聚集不充分，导致缺血性事件发生[4-5]。针对该患者筛选有无阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗，有助于医生在临床上及时进行相应处理措施的选择，从而获得更为理想的治疗效果，对患者的生存率及生活质量均具有重要作用。临床药师建议完善阿司匹林及氯吡格雷代谢酶的基因型检测，基因检测结果提示本例患者抗血小板药物反应性稍弱。