【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 1.分娩/生理学 2.产科镇痛 3.疼痛 4.痛阈 5.局部麻醉
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正文：

　　4.1.2　心血管系统 心排出量随产程的进展而不断增加，其增加的程度密切相关，没有实施无痛分娩的产妇，在第一产程早期宫缩间歇期心排出量比分娩发动前增加15％～20％，而第一产程末增加35％～40％，第二产程增加45％～50％。每一次子宫收缩时心排出量比子宫收缩间歇期增加20％～30％，宫缩可引起收缩压增加2.66kpa～4.0kpa（20～30mmHg）,舒张压增加2kpa～2.66kpa（15～20mmHg）。心排出量和收缩压的程式高使左室负荷显著增加，只有身体健康的产妇才可以耐受，而患有心脏病或妊高征、原发高血压、肺高压或重度贫血的产妇则可能导致病情恶化。 
　　4.1.3　代谢和其它方面的影响　产痛诱发的交感神经兴奋和焦虑使母体代谢和氧耗量增加，同时又降低胃肠和膀胱能动力。分娩过程中不可避免的氧耗增加及疼痛引起呼吸性碱中毒，导致代偿性碳酸氢盐损失和碳水化合物摄入减少，而产生渐进性的代谢性酸中毒。而母体的酸中毒又通过胎盘传递使胎儿发生酸中毒。胃肠道及膀胱动力下降使胃排空延迟并导致产妇恶心、呕吐和全麻时肺吸入危险。很多产妇，由于胃肠道蠕动及膀胱张力下降而发生肠梗阻和尿潴留。 
　　4.1.4　内分泌的影响　研究表明，在产程活跃期的剧烈疼痛和焦虑能引起肾上腺素增加3倍～6倍，去甲肾上腺素增加2倍～4倍，可的松增加2倍～3部和皮质类固醇及ACTH的显著增加，而在胎儿娩出前达到最大峰值。 
　　4.1.5　对产妇心理的影响　剧烈的产痛可使产妇导致严重的长期的情绪障碍，如此将影响病人心理及精神健康，如此将影响病人的心理及精神健康，而在产后最初几天里，亦影响母亲与新生儿之间的交流；另外由于惧怕再次妊娠而影响夫妻之间的性生活。Katrchner报道由于产痛，数名病人经过自然分娩后，其产裖期出现异常的精神反应。
　　4.1.6　对产程及子宫收缩力的影响　疼痛及精神紧张可通过儿荼酚胺及可的松增加引起子宫收缩过强或子宫收缩乏力而影响产程进展。去甲肾上腺素可增加子宫收缩力，而肾上腺素及可的松则降低子宫收缩力。少数病人，疼痛和焦虑则导致不协调子宫收缩，临床表现为子宫收缩力下降和收缩频率增加，或表现为强直收缩。 
　　4.2　产痛对胎儿的影响 
　　在分娩过程中，周期性子宫收缩达峰时引起间歇性绒毛隙血量减少，从而使胎盘气体交换量下降，疼痛导致的过度换气使胎盘气体交换在此基础上更加减少。母体血液中去甲肾上腺素及可的松释放增加引起子宫血流量下降，则进一步使上述结果加重，在正常分娩时，这一系统间断短暂的气体交换下降，正常胎儿可以耐受。如果上述各种因素再合并子宫收缩过强，胎儿缺氧的耐受力非常有限，但仍可耐受。如果由于母亲疾病或并发症（如妊高征，心脏病，糖尿病）胎儿本身已处高危状态，那么此时疼痛导致的氧和二氧化碳气体交换量减少将对围产儿发病率及死亡率增加起十分重要作用。 
　　5.　镇静和镇痛药物的作用 
　　很多实验室和临床研究显示，对疼痛和焦虑的治疗可以减少或完全消除上述对母亲或胎儿的不良影响。适当地应用麻醉药镇痛可以减轻过度换气，以使PaO2维持在3kpa～3.3kpa(23mmHg～25mmHg)范围内，氧合作用有所改善。 
　　硬膜外麻醉可通过完全阻断传导疼痛刺激的神经通路，避免疼痛导致的交感神经兴奋性增加，减轻心排出量增加及血压升高。研究表明硬膜外麻醉可以使逐渐增加的心输出量及宫缩时进一步增加的心输出量减少一半。研究显示镇痛使周期性增加的血压降低。有一些研究表明，分娩产妇实行硬膜外麻醉时降低心排出理，心脏负荷及血压对患有心脏病、妊高征及肺动脉高压者十分有价值。必须注意的是应避免母体低血压。 
　　镇痛和焦虑的解除可以缓解产妇的紧张情绪，其结果可使母体内的荼酚胺、可的松及ACTH和其它内分泌的增加减少。尽管麻醉药或吸入镇痛或镇痛剂对上述激素的内分泌增加有所减少，但不如持续性硬膜外镇痛可完全阻滞传导疼痛的神经通路，从而使血液中这些激素的增加大大减少。镇静和镇痛通过减少激素分泌作用，可以消除子宫收缩过强或子宫收缩乏力，同时可调整非协调性子宫收缩乏力至正常状态。 
　　对于儿荼酚胺在子宫收缩过程中引起的气体交换障碍或子宫血流降低等不利于因素，同样，镇痛对其有部分或完全消除之重要的作用。 
　　局部镇痛对胎儿有利，尤其对那些高危的胎儿更为重要。目前普遍认为，由于硬膜外镇痛可使血管扩张，从而增加先兆子痫、重度妊高征、糖尿病等胎盘功能下降患者绒毛间的血流量。 
　　6.　治疗 
　　6.1　基本原则 
　　为了使产科镇痛和麻醉取得最佳效果，产科工作人员必须坚持一定的原则。其目的是对母亲和胎儿提供最佳的止痛效果而没有危险或危险极小。在现有人员和设备条件下止痛/麻醉的方式必须适应不同个体产妇和她的胎儿的需要。产科每一位成员除必须充分子解有关计划和可能出现的其它问题外，且应密切协调合作。麻醉师必须充分的了解妊娠和分娩过程中发生的生理和病理生理变化，而且知道每一麻醉方式对其影响。孕妇正确的产前准备工作也同等重要。应当详细的对产妇及其丈夫讲解关于妊娠和分娩的生理和心理变化，可能出现的心理和情绪障碍，及其它有关知识，告之积极参与并与医护合作的重要性。在产前检查时，产科医师应当介绍有关止痛和麻醉的情况，对于那些要求分娩止痛的产妇，在住院前或住院后，应即刻由麻醉接诊。正确的麻醉前护理，必须包括了解产妇的医疗史和麻醉史，严格的体格检查，对产妇生理和心理心状况的评估以及麻醉方法的讨论。麻醉方法的选择必须与产妇、产科医师商讨后确定。 
　　6.2　产科镇痛/麻醉的常用方法 
　　目前，许多药物和技术能够用于无痛分娩，可分成四大类①心理止痛；②简单的药物止痛法；③吸入止痛或麻醉；④区域性镇痛。
　　6.2.1　心理止痛　这一领域现代工作者认为大多数患者产痛并没有消除，而是稍有减轻而已。心理止痛方法的主要优点：可减轻焦虑和恐惧等；提高了产妇应付整个分娩过程和控制自己行为的能力；并可更早通过视觉、听觉和触觉增加产后母儿间身体接触及情感交流。Melzack建议，为使母婴获得最佳结果，心理治疗和区域镇痛相结合。 
　　6.2.2　简单的药物止痛　在第一产程早期，暗示和镇静止痛药物并用，轻度疼痛可以驱除，但在分娩活跃期，随着疼痛的加重，常常需要麻醉药物，经肌肉或小剂量静脉注射。应用正确，可获得适当的止痛效果，虽然不能完全解除疼痛，但70％～80％中度疼痛可以完全缓解，约35％～60％重度疼痛可以去除。使用最佳剂量，对母亲不产生明显抑制，而且新生儿的抑制可减少到最小限度。Nikkola等人报道了经静脉注射芬太尼的病人自控镇痛（PCA）用于无痛分娩，效果也较理想。 

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