【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 1.分娩/生理学 2.产科镇痛 3.疼痛 4.痛阈 5.局部麻醉
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正文：
关键词： 1.分娩/生理学 2.产科镇痛 3.疼痛 4.痛阈 5.局部麻醉 

　　分娩痛一直是人类所关心的重要课题，而且为了控制这种疼痛做了大量的工作。尽管现代医学很发达，但正确处理产妇的分娩痛仍然是现代许多国家健康保健系统所面临的重要问题。 
　　1.　分娩痛的普遍性和疼痛程度 
　　经阴道分娩的产妇在产程中和娩出时，疼痛的情况各不相同，尽管这在产科是普遍现象，但是，在疼痛发生率、强度和特性上设计周密的研究却很少。在对随机选择的78个瑞典初产妇的研究中，Netteladt等发现，在分娩期间，有35％产妇不堪忍受疼痛，37％有严重疼痛和28％有中度疼痛。Luadh对瑞典初产妇和经产妇的调查研究资料提示，不能忍受的、严重的疼痛发生率为35％～58％，其余的人均有中度疼痛，而Bundsen发现，在分娩期间，77％初产妇诉说有严重或不能忍受的疼痛。在6大洲35人国家121个产科中心的2700名产妇观察记录表明产痛发生率和程度分别为：15％产妇有微痛或无痛；35％有中度疼痛；30％有严重疼痛；20％有非常剧烈疼痛。Melzack等把早期研究的背痛、癌痛，患肢痛及带状疱疹后遗神经痛的记录与产痛比较后指出，分娩痛的疼痛指数（PRI）比上述疼痛指数高出8～10多尔。 
　　2.　分娩痛的机制 
　　在第一产程宫缩期间，产痛完全来源于子宫及其附件。主要是由于子宫缩期间宫颈(CX)和子宫下段(LUS)扩张以及所伴随的伸展、牵拉和可能的撕裂损伤所引起。这一假说基于以下观点：①中空脏器平滑肌的牵拉性刺激足可引起内脏疼痛；②一方面，CX/LUS扩张的程度与疼痛出现速度有关，另一方面，与疼痛强度有关；③宫缩开始的时间与疼痛出现的时间之间有相关性。疼痛发作落后于宫缩开始的时间在第一产程早期是最长的，随产程进展而缩短，这是由于子宫收缩需要一定的时间才能使羊水的压力增加到2.0kpa（15mmHg），即超过CX/LUS扩张所需要的最小压力；④经历腹部局部麻醉剖宫产的病人，未被麻醉的子宫暴露出来后，在病人清醒状态下可以被切开且可以被轻轻的按压而没有不舒服的感染，然而，对CX/LUS的重压和牵拉可以产生疼痛，其性质和部位与产痛相似；⑤当孕妇或妇科病人的宫颈被突然扩大时，她们所感觉的疼痛在性质、分布和程度上与宫缩时的疼痛相似。最后，所有关于子宫神经支配的研究表明CX/LUS的感觉神经纤维大大多于宫体。 
　　子宫体收缩引起阵痛的观点多少有点使人迷惑。一方面，产前的Braxton-Hicks 收缩，尽管这可以达到分娩宫缩的程度，但常常无痛，这一事实与其假说有出入。而且，在产后即刻，空虚的子宫收缩强度是分娩活跃期宫缩的2倍～3倍，但与之相应的疼痛很轻微或根本无痛。在另一方面，大多数由于异常胎位而引起机转不正和宫颈扩张非常缓慢的产妇，其强烈宫缩伴严重疼痛。因为在这种情况下，子宫肌进行等长收缩，换言之，其出口—宫颈口或骨盆出口被阻塞，强烈的宫缩也许是疼痛的重要原因。 
　　第二和第三产程疼痛。一旦子宫颈口开全后，来自宫颈的刺激减少，但是宫体的收缩和子宫下段扩张仍然引起相应区域疼痛。此外，先露对盆腔内疼痛敏感结构压迫愈来愈大及骨盆出口和会阴逐渐扩张，随着产程进展会阴扩张逐渐加强，使筋膜和皮下组织极度伸展，会阴部骨骼肌肉张力进一步增大，或者外阴裂伤，这些均为新的疼痛源。与其它部位的躯体表面一样，会阴部的疼痛是一种定位明确的锐痛，可通过对会阴部神经阻滞消除疼痛。 
　　近年来由于人类胎盘提取物之一β内啡肽的发现以及产程中和分娩妇血浆中肽水平明显增高（5倍～10倍），据此人们设想β内啡肽在分娩中可能有内源性止痛作用，事实上产妇体内β内啡肽水平超过非孕妇。但是量仍然很低，而且硬膜外阻滞镇痛对血浆中β内啡肽水平没有影响。 
　　3.　影响产痛的因素 
　　3.1　身体因素 
　　包括产妇的年龄和胎次，临产时子宫颈的状况，产妇的状况，胎儿大小与产道大小之间的关系等，大多数这些因素是相互关联的。一般来说，年龄较大的初产妇比年龄轻的初产妇经历的产程长，痛苦大。经产妇甚至临产前子宫颈就变软，而且比初产妇对疼痛的敏感性低。在产程早期初产妇子宫收缩强度比经产妇高，而在产程后期，两者子宫收缩强度恰恰相反，骨盆狭窄，胎儿较大或先露异常导致难产时，产痛程度比正常产者为甚。Melzack等发现严重疼痛与痛经史有关。疲劳、失眠、体质虚弱影响产妇对疼痛的耐受并影响其疼痛行为，这些是引起产程过度延长的特别重要的因素。
　　3.2　心理因素 
　　常常肯定影响产妇疼痛的心理因素包括分娩时的精神、态度和情绪，以及其它情感因素。恐惧、忧虑、焦虑可能增加产妇对疼痛的敏感性，并影响其行为。那些未计划妊娠或未婚先孕的产妇或对妊娠有矛盾心理或消极情绪的产妇，她们的疼痛比无此情况者严重。相比之下，其它的情感因素，如强烈动机的和文化因素肯定影响产妇情感及疼痛。此外，对孕产妇各种有关妊娠分娩教育都可使产妇疼痛减轻。 
　　3.3　文化与种族因素 
　　长期以来就被认为是影响疼痛耐受和疼痛行为的重要因素。意大利人和另外一些拉丁语系人、犾太人、地中海地区居民常对疼痛反应强烈。盎格鲁萨克逊部族的人（英国人、第三代美国人、爱尔兰人）以及东方人，斯堪的维亚人，美洲印第安人和爱斯基摩人意志坚强，表现较少的疼痛行为，种族文化和信仰确实存在差异，其表现为因对疼痛的态度不同而表现出不同的表达方式，并不是因疼痛的经历和感知不同造成的。 
　　产前教育和心理准备可以改变产妇分娩中的疼痛行为，而不影响痛感这一事实已被广泛的承认。在意大利一个大的产科中心，第一次调查中，产房充满了近50名正在分娩的产妇尖叫、喧哗、大声祈祷和争论声。相比之下，五年后同样数量产前接受充分心理准备的产妇。仅偶然听到产妇的呻吟。大多数产妇在整个分娩过程仅有轻微疼痛行为，而实际上却有中度到严重的疼痛感觉。 
　　4.　产痛的影响 
　　4.1　产痛对母亲的影响 
　　4.1.1　产痛可导致过度换气　对产妇的研究已经表明，子宫收缩是产妇过度换气最强烈的刺激。Cole和Nainby luxinoore曾经报道过度换气可促使呼吸频率高达60次～70次/分，潮气量高达2250mL，吸气流速的最大峰值达340次/分，Bonica对无医学干预单盲的初产妇研究发现在子宫收缩间歇期每分钟平均换气量为10L/min，宫缩时平均每分钟换气量增至3.3L/min，部分产妇甚至可高达35L/min或更多。过度换气使血液中PaCO2从正常妊娠水平即4.25kpa(32mmHg)降至2.13kpa～2.67kpa(16～20mmHg)，某些产妇甚至降至1.33kpa～2kpa(10～15mmHg)，与此同时PH值增至7.55～7.60，这样低碳酸血症就引起短暂的慢换气，从而使母体PaO2降低，平均为20％～25％，当母血PaO2＜9.33kpa(70mmHg)时，胎儿血PaO2随之降低且监护时出现晚期减速。 

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