【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 胰源性糖尿病；肝源性糖尿病；胰岛素
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正文：
【提要】 随着糖尿病发病率的逐年增高，在临床工作中，除了常见的2型糖尿病、1型糖尿病和妊娠期糖尿病之外，也常会遇见胰源性糖尿病和肝源性糖尿病这两种特殊类型的糖尿病，其降糖治疗较特殊，故笔者收集4份病例，以与大家分享。
【关键词】胰源性糖尿病；肝源性糖尿病；胰岛素
 
基金项目：无
作者简介：刘慧君，1982年出生，男，鄂东医疗集团市中医医院内分泌科，主治医师，硕士研究生，研究方向：中西医结合内分泌及代谢系统疾病。
通信作者：陈锋，1967年出生，男，鄂东医疗集团市中医医院内分泌科，副主任医师、科主任，研究方向：糖尿病及并发症、甲状腺疾病等内分泌疾病的中西医结合治疗。
Cases Share:Insulin therapy of pancreatic and hepatogenous diabetes
LIU Hui-jun,CHEN Feng.Department of Endocrinology,Edong healthcare City Hospital of traditional Chinese medicine(infectious disease hospital)in Hubei Province,Huangshi,435000,China)
Corresponding author：CHEN-Feng,E-mail:94033714 @qq.com
[Summary] As the incidence of diabetes increased year by year,besides the type 2 diabetes, type 1 diabetes and and gestational diabetes in clinical,we will also find these two special types diabetes of pancreatic and hepatogenous diabetes. Because their therapy is difficult, so I will share the clinical experience of 4 cases with you.
[Key words]  pancreatic diabetes; hepatogenous diabetes;Insulin
 
病例
    病例1（急性胰腺炎）
患者，男性，52岁，因“上腹部疼痛伴恶心2小时”急诊入院。入院见：上腹部疼痛，伴恶心、反酸、乏力，无呕吐、头晕、头痛、腹泻、发热等。既往史：有“脂肪肝”病史3年余，否认有“糖尿病、高血压病、冠心病”等病史。否认有“糖尿病”家族史。入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，血压134/72mmHg，呼吸19次/分，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，左上腹叩击痛，腹隆起，无压痛及反跳痛。辅检：血常规：白细胞计数14.28*10^9/L，中性粒细胞计数8.25*10^9/L，中性粒细胞百分数80.26%。血淀粉酶：146U/L。空腹静脉血糖13.75mmol/L，餐后2h静脉血糖17.38mmol/L。肝胆脾胰彩超示：脂肪肝；胰腺体积稍大，回声减低，符合胰腺炎声像图改变。上腹部CT示：1.胰腺轻度肿胀；2.脂肪肝。入院诊断为：1.急性胰腺炎；2.胰源性糖尿病；3.脂肪肝。治疗上给予抑制胰腺分泌、制酸护胃、抗炎等治疗，而降血糖的方案则采用三餐前皮下注射速效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐 早12U，中8U,晚10U），睡前加用长效胰岛素类似物甘精胰岛素（来得时，12U)，根据每日监测的7次末梢血糖(三餐前、三次后、睡前）结果及时调整胰岛素剂量，治疗1周后，患者腹痛缓解，无恶心、反酸，复查血淀粉酶：61U/L，胰岛素剂量为诺和锐（早10U，中6U，晚6U，来得时10U），监测7次末梢血糖分别为：6.8mmol/L,8.9mmol/L,7.5mmol/L,10.5mmol/L,5.8mmol/L,9..4mmol/L,8.1mmol/L,患者病情好转出院。
    病例2（慢性胰腺炎）
患者，男性，43岁，因“口干多饮、多尿、多食3月余”入院。入院见：口干多饮、多尿、多食、乏力，无腹痛、腹泻、心慌、突眼、手抖、发热等。既往史：5年前发现“急性胰腺炎”，经对症治疗缓解，之后反复发作，否认有“高血压病、脑梗塞、糖尿病、甲亢”病史。个人史：饮白酒10余年，平均3两/天。入院查体：体温36.0℃，脉搏74次/分，血压120/78mmHg，呼吸18次/分，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅检：空腹静脉血糖15.24mmol/L，餐后2h静脉血糖21.68mmol/L。糖化血红蛋白比10.3%，尿常规示：葡萄糖（3+），酮体（-），余正常。上腹部CT示：1.肝脏S3段肝囊肿；2.胰腺体积萎缩、钙化。甲状腺功能全套：正常。入院诊断为：1.胰源性糖尿病；2.慢性胰腺炎；3.肝囊肿。立即给予胰岛素泵（持续皮下胰岛素输注）强化降血糖治疗（基础量1.0U/h，餐前大剂量早8U ,中8U，晚8U），并根据每日监测的7次末梢血糖(三餐前、三次后、睡前）结果及时调整胰岛素剂量。经胰岛素泵强化治疗5天后，改用“三短一长”模式的三餐前门冬胰岛素（诺和锐，早8U 中8U 晚8U）和睡前甘精胰岛素（来得时24U，）皮下注射，联合降血糖，经治疗10天后，诺和锐（早10U，中6U 晚8U )，来得时（12U），患者监测的早餐前末梢血糖6.5mmol/L,早餐后末梢血糖7.8mmol/L，中餐后末梢血糖9.6mmol/L,晚餐后末梢血糖10.8mmol/lL，睡前末梢血糖8.6mmol/L,患者病情好转，血糖控制可出院。
病例3（胰头癌术后）
    患者，女性，62岁，因“口干多饮、多尿、多食、消瘦20余天”入院。入院见：口干多饮、多尿、多食、消瘦，体重减轻近10斤，伴双下肢轻度水肿，无心慌、突眼、手抖、发热等。既往史：2年前因发现“胰腺胰头中低分化导管癌”在本市中心医院行“胰头、十二指肠、胆囊切除术”，否认有“糖尿病、高血压病、甲亢”等病史。入院查体：体温36.8℃，脉搏67次/分，血压134/72mmHg，呼吸18次/分，神清，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。辅检：测随机末梢血糖26.8mmol/L，空腹静脉血糖16.24mmol/L，糖化血红蛋白比11.5%，尿常规示：葡萄糖（2+），余正常。肝胆脾胰彩超示：1.肝右前叶实质性小病灶（血管瘤可能）；2.胰头部术后，切面形态失常，内未见异常回声，胰体尾部胰管稍扩张，内径0.5cm；3.胆囊切除。上腹部CT示：胰头、十二指肠术后改变，胰体尾部胰管扩张；胆囊切除术后改变，胆肠吻合术后改变，肝内胆管积气；肝右叶下段强化结节，多考虑为血管瘤。甲状腺功能全套：正常。胰岛素释放试验：INS8.29pmol/L,INS(0.5h)12.570pmol/L,INS(1.0h)18.910pmol/L,INS(2.0h)31.390pmol/L,INS(3.0h)43.800pmol/L。C肽释放试验：CPE0.279nmol/L,CPE(0.5h)0.309nmol/L,CPE(1.0h)0.374nmol/L,CPE(2.0h)0.5279nmol/L,CPE(3.0h)0.760nmol/L。
入院诊断为：1.胰源性糖尿病；2.胰头癌术后；3.胆囊切除术后；4.肝血管瘤？立即给予胰岛素泵强化降血糖治疗（基础量1.0U/h，餐前大剂量早6U ,中6U，晚6U），并根据每日监测的7次末梢血糖结果及时调整胰岛素剂量。经胰岛素泵强化治疗6天后改用预混胰岛素诺和锐30（初始剂量 早16U,中10U,晚12U）三餐前皮下注射，同样也是并根据每日监测的7次末梢血糖结果及时调整胰岛素剂量，经预混胰岛素再治疗1周后，患者胰岛β细胞功能逐渐恢复，每日皮下注射胰岛素总量逐渐减少，最终患者只需诺和锐30（早10U，晚6U），就可使患者空腹血糖控制在6.0-8.0mmol/L左右，餐后血糖控制在8.0-10.0mmol/L左右，患者病情好转出院。
    病例4（乙肝肝硬化）
    患者，男性，50岁，因“右肋下疼痛伴腹胀、双下肢水肿1个月”入住肝病科。入院见：右肋下疼痛、腹胀、双下肢水肿、全身皮肤及巩膜黄染，饮食欠佳，无恶心、呕吐、发热等。既往有“病毒性乙型肝炎”病史7年，间断接受抗病毒治疗。否认有“糖尿病、高血压病、肾病”等病史。入院查体：BP120/70mmHg，神清，全身皮肤及巩膜可见黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率75次/次，律齐，腹软，肝肋下未触及，脾肋下可触及约5.0cm，质地中等，肝区叩击痛（+），Murphy征（-），移动性浊音（+），双下肢中度凹陷性水肿。辅检：血常规示：白细胞3.11*10^9/L，中性粒细胞计数1.99*10^9/L，血小板计数29.00*10^9/L，血小板压积0.03%，余正常。凝血全套示：凝血酶原时间测定26.60秒，活化部分凝血活酶时间55.00秒，凝血酶时间23.80秒，纤维蛋白原1.55g/L，凝血酶原国际比值2.16。肝功能示：总胆红素82.1umol/L,直接胆红素26.1umol/L,间接胆红素56.0umol/L,白蛋白25.2g/L，球蛋白44.5g/L，白球比0.6，天门冬氨酸氨基转移酶106IU/L,丙氨酸氨基转移酶118IU/L，碱性磷酸酶225.0IU/L，总胆汁酸85.3umol/L,余正常。空腹静脉血糖10.39mmol/L，餐后2h静脉血糖17.26mmol/L，糖化血红蛋白比：8.6%。肝胆脾胰彩超示：肝硬化，脾大，腹水。上腹部CT示：1.肝硬化，脾肿大；2.胸腔积液、腹水。入院诊断为：1.乙肝肝硬化功能失代偿期合并腹水、胸水；2.肝源性糖尿病。治疗上给予抗病毒、护肝降酶、利尿消肿、补充白蛋白、营养支持等治疗。请我内分泌科会诊后，则采用三餐前皮下注射速效胰岛素类似物门冬胰岛素诺和锐（初始剂量 早12U，中8U，晚6U），睡前不再加用中、长效胰岛素，根据每日监测的7次末梢血糖结果及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。治疗10天后，诺和锐逐渐减量（早10U，中6U），晚餐前不再皮下注射胰岛素或口服降糖药治疗，患者监测的早餐前末梢血糖6.3mmol/L,早餐后末梢血糖8.4mmol/L，中餐前末梢血糖7.0mmol/L中餐后末梢血糖9.0mmol/L,晚餐前末梢血糖6.5mmol/L，晚餐后末梢血糖10.3mmol/L，睡前末梢血糖8.2mmol/L。

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