5.5.2 消化道出血的防治 必须常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂或作为二线用药的硫糖铝【18】，预防应激性胃溃疡出血的发生。

　　5.5.3 感染的防治 AFLP患者存在很高的并发感染(包括产褥感染、脓毒症、肺部感染等)的风险，建议常规应用广谱抗生素预防感染。同时，必须密切地监测感染的发生，定期摄胸片，进行血、尿、痰的培养。

　　5.5.4 血流动力学异常和肝肾综合征的防治 急性和亚急性肝衰竭患者常常发生血流动力学异常，表现为心率异常加快，脉压差加大，可及水冲脉及枪击音，随后发生低血压和急性肾功能衰竭或肝肾综合征(Hepatorenal Syndrome, HRS)。起初，建议用生理盐水静脉输入补液扩容。如果补液不能纠正低血压，就要考虑使用血管活性药物以维持血压。循环支持的目标是平均动脉压(MAP)≥75mmHg和大脑灌注压60~80 mmHg【18】。尚无临床研究的结果来推荐使用哪种血管活性药物。一般推荐应用去甲肾上腺素针。为保护肾功能，应避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素，非甾体类解热镇痛药等。要避免大量利尿而造成血容量不足。如果需要肾脏替代治疗，建议采用连续性肾脏替代治疗方法，如连续性静脉-静脉血液滤过，而不采用间歇性血透。

　　AFLP并发HRS的治疗可参照欧洲肝硬化患者并发HRS处理指南【22】。特利加压素(1 mg/4-6h，静脉弹丸注射)联合白蛋白(第1天1g/kg，随后40g/天)应考虑用作为1型HRS的一线治疗药物。如治疗3天后，血肌酐未降低至少25%，则特利加压素剂量应逐步增加直至最大剂量2mg/4 h。部分应答的患者(血肌酐未降低<133μmol/L)或那些血肌酐未降低的患者，应在14天内终止治疗。特利加压素的替代药物为米多君+奥曲肽(奥曲肽目标剂量200 µg，皮下注射，每日3次;米多君逐步调整剂量直到最大剂量12.5mg口服，每日3次，达到平均血压增高15mmHg)，两者均联合使用白蛋白(每日10~20g，静脉输注20天)。

　　5.肝肺综合征的防治 广义地讲，由肝脏疾病导致的肺部变化，统称为肝肺综合征。肝衰竭患者并发肝肺综合征的临床表现主要是运动性呼吸困难。对症处理的办法是卧床休息和吸氧。应避免快速起床，防止直立性脱氧的发生【23】。

　　5.5.6 弥散性血管内凝血(Disseminated intravascular coagulation, DIC)的防治 肝脏是合成凝血因子的主要器官，并能合成和灭活纤维蛋白的溶解物与抗纤溶物质，在凝血与抗凝系统之间保持动态平衡中起调节作用。血浆中除组织因子(TF)、IV因子(Ca++)、Ⅵ因子(激活的V因子)、因子Ⅷ和因子Ⅷa链以外的其它凝血因子都在肝脏中合成。肝衰竭患者肝细胞合成Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X等因子迅速减少，从而表现PT延长、部分凝血活酶时间(APTT)延长、纤维蛋白原(FIB)减少、血小板减少。部分患者可伴有纤维蛋白降解产物(FDP)及D-二聚体升高，鱼精蛋白副凝(3P)试验阳性。但由于因子Ⅷ由肝外合成，肝衰竭时往往不降反升。因此，诊断肝衰竭患者并发DIC是困难的【24】。当存在DIC的临床表现，同时检测因子Ⅷ也降低，才能考虑合并DIC。与其他病因导致的肝衰竭不同，AFLP并发DIC的几率特别高，Nelson DB等【25】观察了51名AFLP的孕妇，在生产时其中80%存在DIC，在产后DIC持续的时间为4~5天。早期作出诊断，在密切监测凝血功能的情况下可试用肝素或低分子肝素针。如存在活动性出血，主要的治疗措施是补充新鲜冰冻血浆及凝血因子，可适当应用抗纤溶药物。

　　5.6 人工肝支持治疗 人工肝支持系统分为非生物型、生物型和组合型3种。非生物型人工肝的实质是血液净化技术在肝衰竭患者中的应用，目前应用的方法包括血浆置换(Plasma exchange, PE)、血浆灌注、血液灌流、血浆胆红素吸附、血液滤过(Hemofiltration, HF)、血液透析、血浆滤过透析、分子吸附循环系统和持续性血液净化疗法(Continuous blood purification, CBP)等。这些方法可有效清除血氨、胆红素、尿素氮及血肌酐等有害代谢产物，为机体创造一个平稳的内环境，为肝细胞再生赢得时间，为心、肾等重要器官功能恢复创造条件。还为等待进行肝移植创造机会。国内较多地应用PE来治疗AFLP，认为有一定疗效，但尚缺乏随机对照研究【26】。

　　5.7 肝脏移植 对于AFLP目前很少推荐施行肝移植手术。对于并发严重肝性脑病、代谢性酸中毒或者凝血功能障碍的，或者CT检查发现肝脏坏死并发肝破裂的，国内外已有AFLP行肝移植成功报道【10、27】。

　　6 预后

　　AFLP产妇早期诊断经积极治疗后病情可迅速好转，一般地，胆红素于产后5~10天开始下降，凝血功能的各项指标多在产后4~12天可恢复正常，如果产后未发生少尿过程，则肝肾功能恢复相对较快，肌酐可于产后3天开始下降，7天左右恢复正常。由于机体消耗、肝合成能力恢复慢，产后白蛋白继续下降，往往于产后1周左右开始回升，约于产后3周左右恢复至正常值。据报道，AFLP可以复发或出现急性并发症慢性化【28】，因此AFLP患者康复后，应尽量避免再次妊娠。对一定需要再次妊娠者，需密切观察随访检测，如果出现再发早期征象，则应及早处理。

　　综上所述，AFLP 是妊娠晚期的一种严重并发症，其围产期母婴死亡率较高。由于AFLP临床表现呈多样性，早期易延误诊断，对妊娠晚期有胃肠道反应的患者，应详细询问病史，根据临床表现及实验室检查应尽早做出临床诊断，一旦确诊或高度怀疑AFLP，应加强产前检查与监护，积极给予对症支持治疗、及时终止妊娠，以降低母婴死亡率，改善预后。然而对于独特的母婴间的相互作用引起肝脏疾病的分子基础及潜在的发病机制，尚有待于进一步研究。

 3/3   首页 上一页 1 2 3