脂肪肝，急性，妊娠期 发病机制 临床表现 诊断 治疗

　　妊娠期急性脂肪肝( Acute fatty liver of pregnancy, AFLP) 是一种少见而具有潜在致命危险的妊娠期并发症，常发生于妊娠末三月和产后初期。Stander 及Gadden 在1934 年首次报道该病，Sheehan 于1940 年第一次将其命名为妊娠期

　　急性黄色肝萎缩【1】，直到1956 年Moore才将其命名为妊娠期急性脂肪肝【2】，目前国内外均采用Moore对本病的命名。1980年以前，对本病的报道的病例不足100例，当时估计的发生率为100万妊娠中1例。以后很可能由于对本病的认识提高，特别是对轻型和较早期病例的识别增多，文献报告的本病的发生率明显增高，目前国外文献AFLP 发病率为1/0.7 万～1/1.6 万，国内文献为1/1.3 万～1/100 万。过去一直认为AFLP是迅速致命的病，预后极差。早期文献报告母婴死亡率分别高达75%和85%【3,4】。但最近的数据显示， 由于早期诊断和治疗，其预后大大改善，母体存活率提高到65%～90%，围产儿死亡率降低到6.6% ～10%【5】。该病至今仍无有效的治疗方法，尽早诊断和迅速终止妊娠是影响母儿预后的关键。现将AFLP 研究进展作一综述。

　　1 发病机制

　　AFLP的发病原因和发病机制迄今尚未完全清楚，可能的病因和发病机制有如下几个方面。

　　1.1 妊娠引起的激素水平变化 妊娠期时体内激素水平明显变化，其中促肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素、生长激素水平增加，使脂肪组织的脂肪酸增加，脂肪酸大量堆积;雌激素水平期增加，使三酰甘油在肝脏合成增加引起高脂血症，并随妊娠后期激素的增加而加重。

　　1.2 线粒体脂肪酸氧化途径中酶的缺陷 Lamireau 等【6】研究表明，AFLP 与脂肪代谢功能障碍有关。线粒体脂肪酸β-氧化途径由系列的运输载体和四个酶促反应构成，线粒体脂肪酸氧化途径中酶缺陷可导致脂肪代谢功能障碍。正常生理情况下，特殊的运输载体将脂肪酸转运到线粒体内，脂肪酸被4种酶分解为游离脂肪酸，为机体在饥饿和应激状态下最重要的能量来源。长链3-羟酰辅酶A脱氢酶( Long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase, LCHAD) 缺乏，将导致长链脂肪酸的堆积，对肝脏产生高毒性。LCHAD 缺乏是一种常染色体隐性遗传疾病，在一些AFLP 患者中被发现【7】。胎儿LCHAD 缺乏如何导致AFLP 尚未完全清楚，因其为隐性遗传疾病，正常生理情况下，孕妇脂肪酸氧化正常，但当父母均为杂合子时，胎儿的基因变异来自于父母双方，胎儿将不能氧化长链脂肪酸，未经代谢变化的长链脂肪酸经由胎盘返回母体血循环，破坏肝脏功能及肝酶的活性，导致AFLP 的发生。及时终止妊娠后，肝脏代谢压力缓解，线粒体脂肪酸氧化恢复正常，AFLP 在分娩后症状缓解【8,9】。

　　1.3 感染 Knight 等【10】研究发现，AFLP 患者肝细胞胞质中有细菌、真菌的存在，表明AFLP 可能与细菌、真菌的侵袭感染有关。Gaspari等【11】报道1例妊娠37周的意大利妇女因感染钩端螺旋体而出现无发热型的AFLP系列症状。Luzar 等【12】检测孕妇宫颈分泌物发现有单纯疱疹病毒( HSV) ，后来发生单纯疱疹病毒性肝炎、肝衰竭，被迫肝移植，移植肝脏再次出现单纯疱疹病毒性肝炎并有AFLP 特征表现，提示细菌、病毒等的感染可能导致AFLP。

　　1.4 初产妇、双胎、多胎更常见 多数患者都在妊娠晚期发病，初产妇、单胎男胎、双胎妊娠为AFLP高危因素。双胎、多胎母亲血小板计数下降及抗凝血酶活性增高明显，二者均有肝酶升高危险倾向，故更易于发生HELLP(Haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets, HELLP)综合征、AFLP、DIC等病。

　　1.5 其他危险因素 营养不良、身体质量指数(Body mass index, BMI)低于正常者、遗传性代谢障碍( Inherited metabolic disorders, IMDS)和脂肪肝有关。高凝状态可导致脂肪肝，也有报道静脉输入四环素后会导致此病，可能与四环素损伤线粒体有关。近年来还有研究认为AFLP可能与Fas系统的免疫调节密切相关，此外，还有可能和遗传因素有关。

　　2 临床表现

　　AFLP 常发生于妊娠晚期，孕28～40 周均可发生，亦有报告在孕26周，或产后立即发生，绝大多数发生于初产妇，但亦可见于经产妇。

　　2.1 主要症状 1.消化道症状 起病急，80%患者骤发持续性恶心、呕吐，伴上腹部疼痛、厌油等消化道症状。呕吐物初为所进食物，病程后期可呕吐咖啡样物，腹胀常较明显。2.黄疸 在消化道症状出现1~2周后表现出来，并进行性加重，常无瘙痒，是AFLP的典型临床特征，表现为巩膜、皮肤黄染，尿色深黄。3.全身出血倾向 由于肝功能严重受损，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等合成不足，甚至可继发DIC，均可引起凝血功能障碍，出现皮肤、黏膜等多部位出血，特别是产道大出血。此外，由于肝功能严重受损，肝脏对血液内组胺灭活能力降低，致使过多的组胺刺激胃酸分泌过盛，从而导致胃黏膜发生广泛性糜烂，甚至溃疡形成，引起上消化道出血。4.意识障碍 主要为急性肝衰竭的表现，属肝性脑病，继黄疸逐日加深之后，出现性格改变，如情绪激动、精神错乱、狂躁、嗜睡等，以后可有扑翼样震颤，逐步进入昏迷。由于经验不足，易误诊为产后癔症等精神疾病。此外，本病由于肝糖原生成缺乏、消耗增加，常出现低血糖，重度低血糖有时也成为昏迷的原因，必须严密观察血糖变化，警惕低血糖昏迷。5.肾功能障碍 表现为少尿、无尿及急性氮质血症。属肝肾综合征，常伴低血钠、低尿钠。6.常合并子痫前期 重症患者发病前或发病过程中，可出现高血压、蛋白尿及水肿等子痫前期表现，两者互相影响，使病情加重。

　　2.2 体格检查 可发现巩膜黄染，肝浊音界缩小，肝区轻度叩痛，高度腹胀、腹隆，严重鼓肠，移动性浊音阳性，双下肢水肿等。

　　2.3 实验室检查 1.血常规 白细胞明显升高(WBC≥15.0×10^9/L)、血小板减少，可见幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞。2.凝血功能异常 凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少。血中抗凝血酶Ⅲ常下降，可能为DIC的诱因之一。其他凝血因子如凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ均减低，3P试验可阳性。3.肝功能 血清转氨酶(ALT或AST)呈轻至中度升高，多<500U/L，血清总胆红素中至重度升高，以直接胆红素升高为主，血清白蛋白降低，血糖降低。AFLP病情发展很快，如果未得到及时、正确的处理，很快出现酶胆分离，提示预后不良。4.肾功能 血尿酸、肌酐、尿素氮升高，但是尿酸的增高程度与肾功能损害程度不成比例，有时高尿酸血症可在AFLP临床发作前即存在。5.尿常规 尿蛋白阳性，尿胆红素常阴性。血胆红素高，而尿胆红素阴性是其特征性表现，但尿胆红素阳性时不能排除诊断。6.其他 肝性脑病者，血氨明显增高;合并胰腺炎者血淀粉酶增高。

　　2.4 影像学特点 正常肝脏含有5%的脂肪，AFLP晚期时脂肪含量可增加到50%，此时超声检查显示肝脏弥漫性回声及反射增强，有“亮肝”之称。CT检查显示肝脏缩小、肝脏脂肪浸润、肝实质密度衰减。据报道，肝脏超声、CT、磁共振成像(MRI)等影像学检查在诊断AFLP方面虽然有一定的帮助，但敏感性较差，超声检查的诊断率仅为25 % ~50 %，CT检查为45% ~50%，MRI检查为0。

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