白领犯罪的特征是“为获取人身或经济利益，欺骗、隐瞒或违反诚信，非借助于体能或暴力的威胁或施暴，其行为主体既可以是个人，也可以是组织”[1]。医疗卫生欺诈归属白领犯罪类型，其犯罪主体可为医务人员、消费者、提供医疗设备或服务的公司和医疗机构。复杂的医疗卫生欺诈呈现出有组织犯罪的上升趋势[2]。有许多不同种类的、构成医疗卫生欺诈的非法和不道德的手法。这类犯罪中由医生所犯的通常包括未提供相应服务而开具的收费单、提供不必要的治疗或化验、超规格的开单(为开大单而下一个花费更高的诊断名称或增加诊疗项目)、为开大单找借口故意虚称或夸大病情、接受红包[3-7]。

　　长期以来，医疗卫生欺诈未引起公众和媒体的警觉。尽管Enron,WorldCom, 和Adephi的丑闻使公众增强了对此类团伙白领犯罪严重后果的认识，但未出现就医疗卫生欺诈作出刑事指控的反应。对团伙白领犯罪的综合评述请看Price和Norris的书[8]。国家政治领导人和杰出的政府官员一直在努力减少医疗卫生欺诈所造成的损害，把医疗卫生欺诈列入罪大恶极的犯罪来唤起公众的觉醒。此外，对医疗卫生欺诈开展的调查，迅速成为执法部门优先办案的任务之一。

　　随着奥巴马政府着手医改并扩大无医保人员福利待遇的进行，减少医疗卫生欺诈所造成的浪费呈现出一种趋高势头。司法部长霍尔德在发言中精练地概括了所存在的突出问题：每年我们在政府的医疗补助项目和老年医疗保健项目上因欺诈而损失数百亿美元，这些钱本来该应用于医学、照顾老人或急诊中，却被贪婪给吞噬了。这是不可容忍的事情，司法部正致力于联合卫生部和卫生及公共服务部携手根治它[9]。

　　医疗卫生欺诈不属于无被害人的犯罪类型。因欺诈而分流的资金增加了合法医疗服务所支付的成本，诱使相关的机构要努力挽回损失，结果出现医保的福利范围缩小，可利用资源改变(如政府的医疗补助项目)，医疗机构工作人员或雇员的薪酬提高，或总体医疗费更高。以保证患者更安全为借口，医生可能履行一些毫无必要的操作程序来加大患方的开销。为方便开未提供相应服务的单子，医生不惜编造患者过去有病的病史。给病人带来的坏处是，他以后获得残疾或人生保险的赔付困难。病人不准确的过去病史一方面可妨碍医生的诊疗决策，另一方面使得一些保险公司根据病人过去的医疗状况而拒绝承保。医疗卫生欺诈也玷污了医学行业的名声，使人们对医生的所有医疗行为的道德性产生怀疑[2-4]。

　　老年医疗保健和医疗补助项目服务中心(CMS)计划在2008财政年为整个医疗卫生支付2.4万亿元。CMS预测，随着人口统计的改变和医学治疗费用的逐渐攀升，到2018年时，整个医疗卫生的支出将升至4.14亿万元，占有更高的国内生产总值百分比(20..3%)。国内医疗卫生反欺诈协会估计，医疗卫生欺诈占了医疗卫生支出3%的比例或680亿美元。在2007年，联邦调查局(FBI)估计，由医疗欺诈造成的损失有3%至10%。若按10%计算，该年的损失高达2260亿美元。

　　有数个政府的机构对医疗卫生欺诈能起到遏制作用。司法部(DOJ)、卫生部和卫生及公共服务部有监督和执行卫生法的职责[11]。公有和私有的医疗体系的医疗欺诈的调查工作主要由联邦调查局(FBI)承担。联邦调查局(FBI)在20世纪的80年代设立了专司调查财政犯罪的机构。它由三个单位构成，其中之一是专门负责调查医疗卫生欺诈的犯罪。一份2007年的联邦调查局(FBI)的报告解释说，经侦查一线调查获得的医疗卫生欺诈信息被列入前位，须作走势分析，然后传送给总统、司法部部长、联邦调查局的局长和犯罪调查部门[2]。

　　人们可能被卷入医疗卫生欺诈的民事诉讼和刑事诉讼中[11]。因弄虚作假而骗取的老年医疗保健构成犯罪，具体是指与联邦政府公示的医疗卫生项目的福利或支付金或资金配置有关的申领方面作了虚假的陈述或宣誓，被告必须知道这些陈述是不真实的[12]。针对医疗补助项目，制定有反贿赂的法规，它禁止故意和有意地支付或接受任何酬金，无论是直接或间接、公开或隐蔽、以现金或任何种类的交换物、或引诱安排与该项目有关的交易，包括处方、购买、或介绍任何一种服务、治疗或与老年医疗保健、医疗补助项目或任何其他由联邦政府提供资金的医疗卫生项目，概不允许。但以安全避难所的形式例外[11,13]。

　　1996年的医疗保险转移和来往账目法(HIPAA)中规定了应对医疗卫生欺诈的资金款项。为了反贿赂法能够适用于所有联邦政府的医疗卫生项目，扩展了反贿赂的法律定义，这样医疗卫生欺诈受指控的范围即被延伸了[14]。以美国法典第18§1347条为依据，HIPAA将医疗卫生欺诈规定为一种联邦犯罪，要遭到罚款和最高刑为5年的处罚。当欺诈结果导致了严重的身体伤害，最高刑为20年;当违法导致病人发生死亡的结果，最高刑则为终身监禁。HIPAA也作了民事处罚方面的规定。

　　联邦调查局(FBI)越来越喜欢联合多机构协同作战，这些参战的机构包括卫生部、监察长负责的卫生及公共服务办公室(HHS-OIG)、司法部(DOJ)、食品药品管理局(FDA)、麻醉品管制总办(DEA)、防御犯罪调查服务处、人事管理署、国内收入署的犯罪调查分部、州和当地的各种相关代理机构。联邦调查局(FBI)在阻截私人领域的医疗卫生欺诈中，还与国内医疗卫生反欺诈协会、国内保险犯罪局、蓝十字蓝盾协会、美国的退休者协会、反保险欺诈的联合体结成了同盟[1]。

　　从指挥部的层面上看，联邦调查局(FBI)是高级工作组的机构成员之一。除它之外，该组成员来自老年医疗保健和医疗补助项目服务中心(CMS)、司法部(DOJ)、监察长负责的卫生及公共服务办公室(HHS-OIG)及其他机构的代表。他们负责评估哪些环节容易受到犯罪的攻击，对预防医疗卫生欺诈所带来的损失提出建议。另外，联邦调查局(FBI)的侦查一线将侦破医疗卫生欺诈的犯罪分成几个组来开展工作，那些组跨越全国，与当地执法机关和其他的利益相关方联手作战[2]。

　　联邦调查局(FBI)已开展了数套国内的侦查行动计划(initiative)，包括因特网药学欺诈的侦查行动计划(initiative)、汽车事故保险欺诈的侦查行动计划(initiative)及门诊外科中心的侦查行动计划(initiative)。有证据表明，在各种医疗卫生场所的活动中，存在有组织的犯罪活动。另外，一直有医学档案资料的丢失，它是被人用技术手段秘密窃取的[2]。

　　联邦调查局(FBI)强调，所获得的调查信息显示，参与犯罪活动的医务人员很可能直接损害患者的利益。这些犯罪活动包括进行不必要的外科手术，为了经济利益而稀释药物，不恰当的处方[2]。最近，一位加利福尼亚的内科医生被指控稀释药物，如促红细胞生成素、干扰素、静脉内注射的免疫球蛋白。在2009年2月的审判中只对他的4项指控进行了判决，其他多项指控以辩诉交易作了免于起诉的处理。他承认曾用生理盐水和维生素替换了一位病人的治疗药物，还对另一位不属于他治疗管理的病人欺骗性地开具了收费单[15]。

 1/3    1 2 3 下一页 尾页