四、鉴定结论在医疗因果关系判断上的证明力

　　在医疗事故损害赔偿诉讼中，医疗行为与损害之间的因果关系认定必须经过临床事实的认定、医学上的评价和法的评价三个判断过程。作为理想的处理模式，希望根据病历记载能够对临床经过事实作出认定，以及根据医学文献能够确定对具体案件诊疗经过中的诊疗行为作出医学上的评价，这样，法官就能顺利地在法的评价阶段对事实因果关系做出判断。可是在裁判实务中由于大多数法官没有医学专业知识难以对临床经过事实作出客观认定，以及对诊疗行为作出客观的医学评价，这时，作为对法官判断能力的补充，就有必要借助医学鉴定。然而在我国现阶段的司法实践中，关于医学鉴定在医疗事故审判中的应有姿态和应有地位还是一个议论较多的课题。包括作为医学专家的鉴定人究竟应该怎样做鉴定，应该鉴定什么内容，法官究竟应该怎样评价鉴定结论，怎样在法的评价中灵活运用医学鉴定。

　　1、医疗鉴定不构成因果关系的处理。医疗鉴定往往是医学专家依据一定的医学原理而作出的自然的因果关系的判定，其与诉讼中的因果关系不同。诉讼中的因果关系不是不允许丝毫异议存在的自然科学的证明，而是按照经验法则综合考察全部证据，证明特定事实导致特定结果发生的关系具有高度该然性。这种判定必须具备一般人不会发生怀疑的真实确信度。在医疗事故诉讼中，由于手术等医疗行为具有密闭性、医疗事故是发生在患者体内等医疗的特殊性，事实因果关系证明具有相当难度，因此在医疗事故诉讼中采高度盖然性标准来判定因果关系。

　　2、医疗鉴定对因果关系不能确定的处理。在医疗鉴定中经常遇到无法依据医学上的合理根据做出明确鉴定的困难。在开头的案件中，医疗鉴定对因果关系可能性不能排除，此时法院在判断因果关系上不是固守传统的因果关系理论，而是确立延误治疗行为与机会丧失之间因果关系，综合全案判断因果关系存在。医疗行为中的因果关系判断是一个发展的过程，不是单纯依据鉴定结论所认定，应对鉴定结论进行法的评价。

　　3、医疗鉴定对因果关系程度的确定。鉴定结论对因果关系的程度确定不应成为医疗责任认定的唯一依据。在朱学超诉邳州市车辐山镇卫生院医疗损害赔偿纠纷案中，关于医方承担医疗事故赔偿责任的比例，徐州医学会的医疗事故鉴定结论认定医方承担次要责任，该结论是医疗事故鉴定机构从医学角度对医疗行政责任的认定，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的重要依据，其对医方的因果关系的判定条件和标准与民事责任中对因果关系的判定条件和标准是不同的，因此医疗事故鉴定结论对于医疗机构责任程度的认定不是人民法院确定医疗事故民事赔偿责任的依据。在开头的案件中，法院也确立了同样的观点，在因果关系判断上以鉴定结论为基础，追踪收集医疗侵袭行为实施后患者身体内产生的一系列现象(症状)事实以及其他关联的有形事实，在这些事实中间运用“没有A必不生B”的经验法则进行分析，找出各个有形事实之间存在的医学上的直接因果法则，最后特定出导致损害结果发生的原因事实，对因果关系存在与否作出判定。

　　五、代结论：未完的课题

　　在医疗损害赔偿纠纷司法实践中，“二元化”的鉴定体制增加了医学鉴定的负担，亟待医疗诉讼体制全新的改革。在现行体制下，法院在鉴定结论的认定中应当处于主导地位，对过失和因果关系的判断中合理确定鉴定结论的证明力，通过医学判断和法律判断共同协作完成。

　　自2002年以来，日本针对医疗诉讼中鉴定人选人困难、鉴定结论提出期间长、证据价值不高、法院对鉴定结论等医学证据难以作出评价等长期存在的问题，对医疗诉讼体制作出了重大改革。改革后的医疗诉讼体制实际形成了一个最高法院和各地基层法院、各地医疗机构以及各地律师协会之间的互动关系网，设立了医事关系诉讼委员会。在全国主要基层法院设置医疗诉讼集中部，配以专家委员作为审判顾问。实施计划审理，从制度上要求法院对每一审理程序事先制定方案以及事后检查落实。实施多人鉴定法，法院细致评价医学鉴定的证明效力。我国一直在探索完善医疗纠纷审判的策略，但实践中仍然存在较多问题，日本的成功经验值得我们借鉴。医疗诉讼中的过失和因果关系的判断不完全等同于医学因果关系以及临床医疗一般行为或临床规范，最终的判断主体应是法院而不是鉴定人。所以，我国法院应将努力提高法官对鉴定结论等医学证据的评价能力作为重要课题，打破长期以来依赖鉴定结论的定势思维模式，积极发挥在审判中的主观能动性，这是一个民事法官的应负的责任与担当。

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