一、问题之提出

　　2003年12月7日，张金贵到南京市鼓楼医院就诊，被诊断为通风，之后几个月内鼓楼医院按通风对张金贵进行了治疗，并给予激素得宝松治疗。后张金贵到江苏省中医院、南京军区总医院就诊，被告知不是通风。张金贵起诉鼓楼医院要求赔偿因误诊造成的各项损失及精神损害抚慰金。在一审期间，南京市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，认为不属于医疗事故。

　　张金贵对该鉴定书有异议，法院根据张金贵的申请，委托南京医科大学司法鉴定书进行法医学鉴定，该所作出《法医学鉴定书》认为：“1、根据张金贵的病情，院方首诊考虑其通风无明显过错，给予对症处理未违反原则，但之后患者多次就诊仍未作出相应诊断，存在不足。2、就现有医学条件临床早期诊断股骨头缺血性改变存在一定难度。3、根据现有资料，不能证明院方使用得宝松与张金贵股骨头缺血性坏死之间有因果关系。”

　　鼓楼法院一审认为，鼓楼医院系医疗技术水平较高的医院，在较长的一段时间内未能诊断出张金贵患有股骨头缺血性坏死，具有明显过错，故应赔偿医疗费、交通费、住宿费及精神损害抚慰金。根据《法医学鉴定书》，张金贵目前病情是其自身疾病发展演变的必然记过，股骨头缺血性坏死是一种难治性疾病，一旦确诊往往呈不可逆性加重，最终可导致关节功能障碍。本案中鼓楼医院使用的得宝松剂量小、时间短，故无法认定得宝松的使用与张金贵目前的病情存在因果关系，对其他损害不由鼓楼医院赔偿。

　　张金贵不服，提起上诉。认为南京医学会和南京医科大学司法鉴定所法医学鉴定结论认定鼓楼医院对张金贵的诊断和治疗无过错依据不足，认定鼓楼医院使用得宝松与张金贵目前的病情不存在因果关系明显错误，申请重新鉴定。

　　二审中，南京市中级人民法院根据张金贵的申请，委托北京大学司法鉴定室重新作出鉴定书，认为：“1、被鉴定人症状基本不符合痛风;2、被鉴定人的股骨头坏死病情较为典型;3、在按照痛风诊疗的过程中，医方所用药物(激素)确实有加速股骨头缺血性坏死进程的可能性，但用药剂量和用药时间与股骨头坏死的具体关系，现有医学科学水平不能量度。南京市鼓楼医院存在误诊的医疗过失行为，不能完全排除医疗过失行为与被鉴定人股骨头坏死加重的因果关系，但目前损害结果主要是被鉴定人自身疾病转归结果。”

　　南京中院二审认为，鼓楼医院属于误诊医疗过失行为。鼓楼医院在按照痛风诊疗的过程中，所用得宝松系激素类药物，现有医学述评可以确定激素有加速股骨头缺血坏死进程的可能性，故鼓楼医院诊疗过失行为与双侧股骨头缺血性坏死加重之间存在法律上的因果关系。考虑到张金贵目前症状主要是自身疾病转归结果，故鼓楼医院承担30%的次要责任。

　　张金贵对因果关系的认定不服，申请再审。南京中院经再审认为鼓楼医院的诊疗行为与张金贵现有病情之间有因果关系，对损害后果承担50%的责任。

　　本案是典型的医疗损害赔偿纠纷，当事人首先提起医疗事故鉴定，在认定不构成医疗事故后，申请司法鉴定，由于司法鉴定对过失的语焉不详，导致法院对过失的认定不明确。判决后当事人对鉴定结论不服申请重新鉴定，鉴定构成过失，但对因果关系语焉不详，致使法院在因果关系的认定上踌躇不定。自上世纪90年代后期以来，我国医疗事故纠纷的发生率以及因此追究医疗民事责任的诉讼率显著增加，成为社会广泛关注的问题。自2005年以来，江苏法院受理的医疗事故损害赔偿案件逐年大幅上升，2005年收案557件，2008年达988件，2009年已超过2005年收案数的2倍。然而，由于医疗纠纷诉讼具有高度专业性，而法官一般对医学知之甚少;同时，由于医疗事故具有事故发生原因复杂、多发生于患者体内、患者体质差异较大、医疗效果不确定、医学本身尚有许多未知领域等特点，迄今为止，如何正确认定鉴定结论的效力，在医疗事故过失和因果关系的判断上合理采信鉴定结论始终是困扰我国医疗事故审判的最大难题。本文主要探讨医疗鉴定结论的证据效力及证明效力，以期更好地保护患者利益，实现医患关系的和谐。

　　二、医疗损害赔偿纠纷中鉴定结论的证据效力

　　(一)医疗鉴定的“二元化”问题

　　1、医疗鉴定“二元化”的基本情况

　　法律适用的二元化是当前医疗损害赔偿中存在的主要问题，由此产生医疗事故技术鉴定和司法鉴定相冲突。2002年国务院颁布了《医疗事故处理条例》，规定由医学会组织医疗事故技术鉴定。最高人民法院于2003年发布了《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》，其中第二条规定，医疗事故司法鉴定由医学会组织鉴定，因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。至此，在医疗损害赔偿纠纷中，形成了医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定两套体制。

　　这两套鉴定体系各有利弊。医疗事故技术鉴定具有以下优点：一是程序严格;二是鉴定专家数量多、质量高，具有丰富的医学理论知识的临床经验;三是鉴定书的分析说明详细、内容丰富。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，经鉴定属于医疗事故或者不属于医疗事故的，应当在鉴定结论中说明理由。专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故技术鉴定的科学性，法院比较认同，但由于医院、卫生行政部门和医学会的特殊关系，鉴定人员都是同行，会出现“医医相护”的信任危机，医学会的中立性不够。另外，鉴定人员出庭接受质询困难，鉴定人员多错误的鉴定结论亦没有法律责任，更加剧了患者的不信任。

　　相比较而言，司法鉴定在以下三个方面显示其优越性：一是鉴定机构的地位具有中立性。一般的司法鉴定机构都不受当地卫生行政部门的管理和监督，鉴定人一般都是法医，地位相对超脱。二是鉴定人员的法律意识和法律素质较高。三是鉴定人出庭率高。如果法院根据案件具体情况需要鉴定人出庭的话，一般情况下鉴定人都能积极配合法院出庭接受当事人的质询。但是司法鉴定在专业性上，法院比较难以接受。司法鉴定程序不规范。目前司法鉴定机构对于医疗纠纷案件的鉴定尚无全国统一的鉴定程序，各家鉴定机构的做法都不太相同，没有医学会鉴定程序规范、严密。鉴定的技术力量不强。

　　两套鉴定体制在鉴定的性质、鉴定的目的、鉴定的决定权、鉴定的委托方式、鉴定主体范围等方面存在诸多差异。两者对医疗过失和因果关系的判断上可能会完全相反，给案件的审理带来被动，主要表现在以下方面：

　　(1)医疗事故技术鉴定的权威性不足。现实中，医疗事故技术鉴定的分析意见往往语焉不详，缺乏对于医疗行为是否有过失、过失与损害之间是否存在因果关系的详细的分析论证，不能排除包庇医疗机构的嫌疑，得出的鉴定结论不能使患方信服，甚至有时也难以获得医疗机构的认同。一概采信医疗事故鉴定结论对患者有失公平。

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