【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】  难治性血小板减少性紫癜    中西医结合
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正文：
【摘要】：目的：观察疏肝消脾汤联合小剂量激素治疗难治性血小板减少性紫癜(RITP)的临床疗效。方法：50例RITP患者随机分为治疗组25例,对照组25例,治疗组应用疏肝消脾汤,1付/d水煎服,联合小剂量强的松20-30mg/d，激素逐渐减量；对照组用泼尼松1 -2mg/(kg·d),效果不佳者，加用免疫抑制剂“硫唑嘌呤、达那唑”；两组疗程均为90 d,观察疗效。结果:治疗组为显效1例,占4.00%;良效11例,占44.00%;进步9例,占36.00%;无效4例,占16.00%;总显效率与总有效率分别为48.00%与84.00%。对照组显效1例,占4.00%;良效7例,占28.00%;进步8例,占32.00%;无效8例,占36.00%;总显效率与总有效率分别为4.00%与64.00%。治疗组出血症状消失明显优于对照组。治疗组未发生明显不良反应,对照组伴发不同程度的高血压3例、高血糖2例、应激性溃疡1例，不良反应发生率27.28%。结论:疏肝消脾汤联合小剂量激素治疗难治性血小板减少性紫癜，疗效肯定，且治疗过程中无明显的不良反应，值得临床进一步推广应用。
 
【关键词】： 难治性血小板减少性紫癜    中西医结合 
常规应用糖皮质激素和脾脏切除术可使70%以上的特发性血小板减少性紫癜(ITP)患者血小板数量稳定在安全水平,约30%患者使用这些措施无效,这部分患者即属于难治性特发性血小板减少性紫癜(RITP)范围。由于我院地处西北，多数病人不能接受脾脏切除手术，故根据当地特殊情况，我们将两个正规疗程激素治疗无效的患者纳入难治性血小板减少性紫癜的诊断。西医治疗应用激素或免疫抑制剂，由于不良反应多、价格昂贵，患者多寻求中医治疗.RITP患者具备“气阴两虚、血瘀内阻”证候,故确立“益气养阴活血法”为基本治疗原则,并以“疏肝消脾汤”为治疗药物,我院自2011年1月至今用疏肝消脾汤联合小剂量激素治疗难治性血小板减少性紫癜(RITP)。现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：50名病例均经血象、网织红细胞计数、血小板相关抗体、骨髓穿刺检查，以张之南主编《血液病诊断及疗效标准》为诊断标准【1】。随机分为两组：治疗组25例，其中男11例，女14例，年龄24-80岁，中位年龄 35.51±7.20 岁。对照组25例，其中男12例，女13例，年龄22-65岁，平均年龄33.50±6.52岁。
1.2 方法：治疗组患者给予疏肝消脾汤,1付/d水煎服, 药物组成以黄芪、仙鹤草、白术、熟地、玄参、阿胶、当归、旱莲草、甘草、藕节炭、地榆炭为主方，女性使用时党参、生地用量30g/L以上；对于面色苍白、舌质淡，方中加赤石脂；对于有牙龈、鼻腔出血者，方中酌加白茅根炭、茜草炭；兼有热急者，着重加用生地或酌加丹皮、白芍；舌质暗紫或兼有其它淤血症者，酌加丹皮；有胃肠道出血或大便潜血阳性者，酌加伏龙肝煎汤代水煎药或加炮姜炭；脉象数急、面色胱白者，酌加补骨脂、生地；失眠甚者，酌加夜交藤、合欢皮，以助安神；在服用中药的同时联合小剂量强的松20-30mg/d；对照组用泼尼松1 -2mg/(kg·d),效果不佳者，加用免疫抑制剂“硫唑嘌呤1-2mg/kg.d或达那唑400-800mg/d或长春新碱0.02mg/kg.w”。对于两组病例PLT低于10×10 9/L者适当输注血小板，同时予以预防感染、出血等支持疗法。上述疗程均在3个月以上。
1.3疗效观察项目：
1.3.1 疗效评定 按张之南主编《血液病诊断及疗效标准》 ［1］ 为疗效判断标准。（1）显效:出血症状消失。血小板恢复正常，持续3个月以上，随访2年以上未复发。（2）良效: PLT升至50×10 9 /L或较原来水平上升30×10 9 /L以上，无或基本无出血症状，持续2月以上。（3）进步:血小板计数有所上升，出血症状改善，持续2周以上。（4）无效:血小板计数、出血症状无改善或恶化。总有效率=（显效+良效+进步）/总例数x100%。
1.3.2疗效症状观测：
1.3.2.1 主要临床症状 紫斑、出血、发热、失眠、头晕、耳鸣、烦渴、心悸、腹痛、大便情况等
1.3.2.2相关症状：体温、脉搏、呼吸、出血点、肝脾、舌质、脉象等
1.3.2.3治疗过程中每三天查血常规一次，每10-15天查肝肾功、血糖一次。
1.3.2.4治疗后不良反应
1.4统计学分析：用SSPS11.0统计软件进行数据分析，正态分布计量资料用（x ±s） 表示,组间比较用t 检验。
2 结果：
2.1 疗效：治疗组为显效1例,占4.00%;良效11例,占44.00%;进步9例,占36.00%;无效4例,占16.00%;总显效率与总有效率分别为4.00%与84.00%。对照组显效1例,占4.00%;良效7例,占28.00%;进步8例,占32.00%;无效8例,占36.00%;总显效率与总有效率分别为4.00%与64.00%。两组患者总显效率无明显差异性（p>0.05），但两组间总有效率比较差异有显著性（P<0.05）。（见表1）
表1：两组患者总有效率比较
 
例数
显效
良效
进步
无效
总显效率（%）
总有效率（%）

治疗组
25
1
11
9
4
4.00
84.00

对照组
25
1
8
8
8
4.00
68.00

P值
 
 
 
 
 
>0.05
<0.05

2.2 不良反应：治疗组未出现明显不良反应,而对照组伴发不同程度的高血压3例、高血糖2例、应激性溃疡1例，不良反应发生率24%。
    2.3 两组患者临床出血症状改善：在出血症状的控制方面对照组优于对照组，而出血停止后发生再次出血的时间治疗组较对照组明显延长，治疗组有一些患者出血停止后未再发生出血。（见表2）
 
例数（人）
伴有出血表现
（人）
出血消失时间
（天）
再次发生出血时间（天）

治疗组
25
19
2-5天
25-30

对照组
25
17
1-3天
15-20

2.4两组患者治疗前后血小板计数变化：两组间治疗前无明显差异，治疗后1个月、2个月、3个月血小板计数差异有统计学意义（P<0.05）
 
 
治疗前血小板计数（x109/l）
治疗后1月血小板计数（x109/l）
治疗后1月血小板计数（x109/l）
治疗后3月血小板计数（x109/l）

治疗组
15.50±6.05
55.67±10.05
48.607±7.02
40.20±8.05

对照组
14.85±5.02
48.76±11.25
40.36±8.13
30.12±6.12

P值
>0.01
<0.05
<0.05
<0.05

 
讨论：
免疫性血小板减少性紫癜(primaryimmune thrombocytopenia,ITP)是血液系统常见的出血性疾病,多数患者特别是成人ITP患者通常呈缓慢发病, 常规应用糖皮质激素和脾脏切除术可使70%以上的特发性血小板减少性紫癜(ITP)患者血小板数量稳定在安全水平,约30%患者使用这些措施无效,这部分患者即属于难治性特发性血小板减少性紫癜(RITP)范围【2】。RITP具有效果差、易反复等特征,治疗非常棘手。近年来大剂量丙球冲击治疗、血浆置换、D血清治疗、抗CD20单抗、TPO等新疗法不断出现[3]，但均存在治疗的局限性，文献报道疗效差异很大,治疗周期较长且存在复发的风险，同时部分药物价格昂贵,使相关的治疗费用上扬,也限制了临床应用。此时很多病人多来寻求中医药进行治疗。联合中医药治疗的目标是在最小治疗相关风险下，使RITP患者外周血小板计数维持在安全水平,并且改善临床症状,提高患者生活质量，而并非将血小板数量升至正常.

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