【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 主动脉夹层；药物治疗；覆膜支架腔内隔绝术；观察与护理
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正文：
【摘要】 目的 探讨综合治疗Stanford B型主动脉夹层的观察与护理中的要点。方法 回顾分析我院心血管内科2011年1月—2016年1月采用覆膜支架腔内隔绝术（8例）及仅使用药物治疗的主动脉夹层患者（25例）的临床资料，对住院期间介入手术及药物治疗Stanford B型主动脉夹层的观察与护理进行归纳和总结。结果 33例主动脉夹层患者中有8例行覆膜支架腔内隔绝术均成功，无死亡、无转科开胸、无截瘫病例。其中轻度内漏1例、脑梗塞1例、切口渗血2例，均保守治愈，其余患者因年龄较大及经济原因而采取药物保守治疗。结论 由于医护人员正确、及时地运用覆膜支架腔内隔绝术和药物治疗，提高了患者的生存质量，最终减少了患者的并发症和死亡率。
 
【关键词】 主动脉夹层；药物治疗；覆膜支架腔内隔绝术；观察与护理
 
主动脉夹层（aortie dissection，AD）是指主动脉壁存在或不存在自身病变的基础上并存一系列外因（高血压、外伤等）的作用下导致主动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入主动脉壁中层，造成主动脉中层沿长轴分离，从而使主动脉呈真假两腔的一种病理状态【1】。Stanford B型AD是指累及左锁骨下动脉开口较远的降主动脉夹层，它具有起病突然，进展迅速，极其凶险的特点，急性期病死率高达25%-30%【2】。而高血压是导致AD发生的主要病因，也是促发因素，大约80%的AD患者有高血压【3】，提示血压异常在诊断中有强烈的指导作用。对于AD急性期患者，因主动脉壁水肿，不适宜立即进行支架置入，患者需进行2-3周药物保守控制血压、心率【4】，故采取有效的护理措施控制血压、心率是治疗AD的关键环节。覆膜支架腔内隔绝术（endovascular graft exclusion，EVGE）是近年发展起来的治疗Stanford B型夹层微创介入技术，因其创伤小，疗效确切，并发症少等特点【5】。而药物治疗只能是缓解当时病情的一种辅助治疗。本文就我院心血管内科EVGE及药物治疗Stanford B型AD患者33例的护理观察，效果分析如下：
1临床资料与方法
1.1一般资料
2011年1月-2016年1月，经我院心血管内科确诊并接受EVGE及药物治疗Stanford B型AD患者33例，其中男性21例，年龄39-85岁，平均年龄64.1岁；女性12例，年龄36-89岁，平均年龄67.2岁，合并高血压31例（83.8%），入院右上肢血压100-260mmHg，平均收缩压：161.8mmHg，舒张压93.6mmHg，心率在60-109次/分。入院均采取降压药物治疗。EVGE治疗纳入标准：⑴裂口与左锁骨下动脉距离≧1.5cm；⑵胸主动脉无严重迂曲；⑶至少一侧髂动脉不存在夹层。
1.2治疗方法
1.2.1 药物治疗
所有患者入院后即入住监护室，监测血压，心率等生命体征，迅速建立静脉通道，遵医嘱给予硝普钠1-10ug(Kg•min)或硝酸甘油0.5-1ug(Kg•min)静脉泵入，降低外周血管阻力，使目标血压控制在100-120/60-75mmHg；遵医嘱给予酒酸美托洛尔6.25mg-12.5mg口服或4mg静脉推注，使目标心率控制在60-80次/分。治疗期间需严密监测各参数以及药物的副作用和注意事项，并做好记录。
1.2.2 EVGE手术
在术前通过药物，有效地对患者的血压和心率进行控制，再对其中8例患者进行EVGE手术。全麻后先游离股动脉，肝素化后应用seldinger技术穿刺股动脉造影进一步明确主动脉夹层破口位置、大小、数量，测量左锁骨下动脉开口近心端主动脉内径及原发破口与左锁骨下动脉开口距离。对于夹层破口位于距离左锁骨下动脉开口1.5cm内的患者，由于需要先行主动脉弓部造影明确左右椎动脉发育情况，对此选择好覆膜支架型号后，经股动脉置入支架。将患者血压控制在收缩压80-90mmHg时释放支架，支架释放完后重新经股动脉行主动脉造影明确有无内漏。术后入监护室，监测血压心率和血氧饱和度，使血压控制在100-120/60-75mmHg，心率控制在60-80次/分。
2.结果
本组33例患者血压均控制在100-120/60-75mmHg左右，心率控制在60-80次/分左右，8例EVGE手术全部成功，释放支架8枚，无死亡，无转心胸外科，无截瘫病例。内漏1例、脑梗塞1例、切口渗血2例、股动脉狭窄1例，均保守治愈。住院时间8-30天，均痊愈出院。出院前行CTA检查，行EVGE的患者无支架移位，血流通畅，主动脉真腔扩大，假腔缩小，血流稳定。药物保守治疗的8例患者主动脉破口自行闭合，17例由于年龄较大，且考虑到经济因素而放弃介入手术，仅选择继续采用药物治疗。最终病情好转后出院。
3.讨论
3.1药物治疗Stanford B型主动脉夹层的观察与护理
3.1.1降压药物的观察与护理
高血压是夹层分离的常见原因，导致主动脉破裂的主要因素，是收缩压和左室射血速度的大小【6】，所以要控制血压和心率。病人一旦确诊后即住监护室，嘱其绝对临床休息，避免躁动，剧烈咳嗽等。按医嘱使用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始0.5-1.0 ug(Kg•min)微量泵持续泵入。本组33例患者使用该药效果不佳，而选用强效扩张动静血管剂硝普钠，微量泵持续泵入1-10 ug (Kg•min)，由小剂量开始，现配现用，静脉通路应单独使用，不能与其他药物混注，注意避光（遇光易分解），4h更换硝普钠。并注意观察有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。病情稳定后应逐渐减少硝普钠的量，防止反跳现象，并改为口服降压药物治疗，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。由于医护密切配合，提前干预及评估，本组33例Stanford B型主动脉夹层患者中，有25例有手术指针。但考虑到年龄、经济以及介入手术的风险等诸多问题而选择上述药物治疗。因而该患者住院时间长，反复多次调整药物剂量，使血压控制在100-120/60-75mmHg,但只能暂时控制症状，其病情反复加重的风险较高。
3.1.2控制心率药物的观察与护理
每搏输出量的大小决定了收缩期血流对血管壁的冲击力。再加上AD患者焦虑、恐惧和血压异常，常出现心率加快超过100次/分，心率加快，可使主动脉夹层血肿伸延。因此控制心率是治疗的关键【7】。按医嘱给予酒石酸美托洛尔注射液4mg静脉推注，推注时2名护士均在场，1名推注，1名注视床边心电监护仪。严密观察心率和心律的变化。当心率下降至80-85次/分钟，立即停止推注，并遵医嘱使用β-受体阻滞剂（艾司洛尔）6.25-25mg口服2次/日，每0.5-1小时巡视一次，使目标心率控制在60-80次/分钟。若脉搏>80次/分钟或<60次/分钟均要及时汇报医生或继续观察。
3.2覆膜支架腔内隔绝术的观察与护理
主动脉夹层患者大多合并有高血压，血压波动直接导致病情的发展，甚至引起夹层的破裂，所以严格控制血压至关重要。而胸痛加剧提示夹层分离继续扩展的可能【8】，使血管收缩，血压进一步升高，形成恶性循环，使很多Stanford B型患者发展为A型，错失了支架置入最佳时机。因此，目标血压控制是改善AD患者预后的重要环节。由于AD患者主动脉壁的病变是一种持续发展过程，与高血压有着密切的关系，高血压是首位病因。因此，控制血压在术后预防复发及提高生存质量方面很关键【9】。而积极降低心率是缓解疼痛的有效方法，疼痛减轻或消失是主动脉夹层分离停止进展的表现。心率控制在60-80次/分，为顺利行EVGE术提供了保障。相反，EVGE术后可以使AD患者血压及心率下降。本组8例AD患者经过术前周密病情告知并同意行EVGE术。术后即入住CCU①密切观察病情，重点监测血压和心率。由于术后诸多原因患者暂时性高动力状态，血压高，心率快，应加强监测并记录，有异常及时汇报医生，同时注意呼吸和饱和度变化，遵医嘱继续使用血管扩张药物及β-受体阻滞剂。血压控制在100-120/60-70mmHg,心率维持在60-80次/分钟，并保证重要脏器的有效灌注。血压应在右上肢进行测量。保持心率监测与脉率同步，防止监护仪故障而误导病情变化。②加强呼吸道管理，8例患者均行全麻，复苏后入CCU给予常规吸氧保持呼吸道通畅，备吸痰器整套装置。鼓励患者深呼吸，雾化吸入，稀释痰迹，以利咳嗽。③并发症观察：由于AD患者支架置入时需将血压降到80mmHg以下，而支架送达目的部位打开时又会使该部位主动脉堵塞，本组1例出现脑部症状经观察处理，症状逐渐好转；由于术中血压控制过低60mmHg，我们设置一分钟监测1次，有异常及时告知医生及麻醉师，并给予及时正确的处理，保障患者的安全。本组有1例术前CTA测量破口距离左锁骨下动脉<2cm，术中通过两上肢血压的监测，1例两组血压对等，有1例释放支架后左上肢血压65/40mmHg，而右上肢血压100/60mmHg，并告知手术医师后再次造影显示左锁骨下动脉开口被支架堵塞，经处理未发生严重并发症，内漏多由于覆膜支架置入后未被彻底隔绝，本组中仍有1例发生轻微的内漏，术中穿刺点用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫，由于患者长期卧床，耐力逐渐下降，患肢制动效果不好，本组有2例切口出现血肿，发现后积极有效的重新包扎后症状缓解。

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