【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 三通连接管 血液透析  深静脉导管  感染
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正文：

Tab.1 blood CRP of the two groups of patients(±s)
项目
　
CRP(mg/L)
　

 
0m
6m
12m
18m

对照组(n=43)
5.879±4.718
8.193±6.847
9.876±8.772
8.897±5.820

观察组(n=43)
5.527±4.649
5.552±4.560
6.444±4.241
6.327±5.146

t
0.347
2.104
2.309
2.169

P
0.729
0.038
0.024
0.032

2.3  血管通路感染率  对照组0m、6m、12m、18m感染率分别为11.63％、13.95%、18.60%，随着时间延长感染率有上升趋势；观察组0m、6m、12m、18m感染率分别为4.65%、6.97%、9.30%。对照组与观察组比较，对照组感染率有显著性差异(Ｐ<0.01)见表2。
 
表2 血管通路感染情况
Tab.2 The infection status of vascular access of patients 
项目
　
感染例数
　

　
0m
6m
12m
18m

对照组(n=43)
0
5
6
8

观察组(n=43)
0
2
3
4

χ2
 
60.698
54.186
45.442

P
 
0.000
0.000
0.000

 
2.4 操作过程无出现空气栓塞、无凝血、无过敏反应。
 
3  讨   论
    维持性血液透析是一个长期的治疗过程，患者必须建立一个永久性血管通路，NKF-K／DOQI临床实践指南将自身动静脉内瘘作为最合适的通路。但随着老年患者的增多及糖尿病、高血压、肥胖等疾病发病率的增加，动静脉内瘘的建立越来越困难，血液透析长期深静脉留置导管成为透析患者重要的血管通路[2]。而长期深静脉留置导管往往是透析患者最后的血管通路，及时正确防治导管感染不仅可以更好地透析，而且减轻患者痛苦和经济负担。
慢性肾功能衰竭由于全身多系统损害、代谢紊乱、营养不良及贫血而导致患者的免疫力低下，往往是各种感染的高发人群[6]。血液透析患者需定期进行血液透析，建立体外循环，病原菌易侵入机体而造成感染。同时，慢性肾功能衰竭患者由于肾功能不全导致药物不能及时被清除，若使用抗生素药物易蓄积而出现不良反应[7]。因此，如何避免透析患者感染的发生是透析工作者探索的重要目标。
透析结束后回血是透析治疗的重要操作，目前没有统一的操作规范。密闭式双向回血法[8]因全程密闭、有效减少感染等优势在近年来被推广使用。但由于透析管路泵前动脉端无滤网、无气泡监测装置、无加温设备使其在利用生理盐水自然重力回输血泵前动脉端血液时存在隐患: ①泵前管路动脉端无任何过滤网, 管壁上附着的微小颗粒样物质、微小栓子、泵前补液口的凝血块在利用重力回输血液时有随回血盐水进入体内的风险；②泵前管路动脉端血路管无气泡监测装置，微小空气、细小泡沫与血液混合进入体内不易察觉；③泵前管路动脉端无加热装置，深静脉导管顶端可达右心房，天气较冷时生理盐水直接输入患者体内易引起不适，尤其是年老体弱者；④双向回血还存在回输动脉端血液时需停泵时间较长易发生凝血尤其是无肝素透析时、所需生理盐水量较多等问题[9]。
我科为了避免密闭式双向回血泵前生理盐水直接输入患者体内的安全隐患而尝试采用 “改良式”回血。“改良式”回血的方法是在透析结束后停泵分离血路管动脉端与深静脉留置导管动脉端，深静脉留置导管动脉端接含20ml生理盐水的注射器将导管内血液推回至体内，血路管动脉端连接输液器开启血泵回血，避免了密闭式双向回血利用生理盐水自然重力回输血泵前动脉端而存在的隐患。然而，临床实践证明：改良式回血法虽能避免密闭式回血在临床实际操作中存在的潜在问题，却不能保留全程密闭的优势。因为透析病人下机时往往是空气中细菌数较高时，改良式回血法在回血时须分离深静脉导管动脉端，导管口暴露于空气中，增加了感染机会[10.11]。血液净化中心作为体外循环治疗场所，对环境空气有较高的要求，虽进行了空气消毒，但病人流动性大，床位密集，难以避免空气中飘浮性尘埃微粒的存在。透析过程中患者的呕吐物、排泄物，下机时陪护人员的接送，床单位的整理等更加重了环境的污染。因此，回血时处于空气细菌数较高的时间段，有潜在性感染的危险[12]。
为了探索更好的回血方法，我们将医用三通连接管应用于回血中以弥补改良式回血法的不足。三通连接管是一种简便易得的医疗材料，因具有使用安全、简单、无菌的优点而在临床上广泛应用于输液、导管引流等领域，但在血液透析中的应用尚不多见。我们利用三通连接管的侧支通路优势将其应用于血液透析回血，使透析结束回血时没有断开环节，保持了整个循环管路完整、密闭，没有任何与空气接触的环节，减少了感染机率。在透析开始前即将三通连接于血路管与深静脉导管之间，三通侧支通路连接密闭式输液器及软包装袋生理盐水。回血时不分离血液血路管与深静脉导管，停泵后打开输液器开关回输导管内约1.5ml的血液夹闭导管夹后迅速启动血泵，利用血泵驱动力量回输整套循环管路包括透析器内的血液，各环节保持密闭，没有与空气接触的机会和血液滴漏的发生，避免了感染和交叉感染。回血过程中整个循环管路的血流方向与透析时的血流一致，避免了回输体内生理盐水过多，使患者透析结束后达到目标超滤量。操作者在整个操作过程中有条不紊，在观察病情的同时可将静脉壶前血管路及透析器在手中来回搓动，尽量减少透析管路的残血量。透析机器的各种监测和加温装置及血路管静脉壶的过滤网更保障了患者的安全。
研究显示观察组和对照组回血结束时化验室结果残留血量、生理盐水用量、滤器凝血状况均无统计学意义，它们共同的优势在于回血时体外循环路径与血泵驱动方向完全一致。 从表1及表2结果表明观察组CRP、感染发生率明显低于对照组。考虑因对照组回血时须分离动脉端血路管和深静脉留置导管动脉端，无法避免开口在空气中暴露，导管入口受到污染，造成空气与血液接触，增加了感染机会。观察组回血时全程密闭，减少了与空气接触从而降低了感染风险。综上所述，三通连接管回血既保持了全程密闭，又能避免生理盐水回输泵前动脉端的安全隐患，是理想的回血方式，临床应用效果良好，患者在治疗过程中充满安全感，满意度高。
4小 结  感染是透析患者的主要并发症之一，为透析治疗造成困难。我们将三通连接管这一临床常用的医疗材料应用于血液透析回血中，杜绝了病人血液与空气接触的机会，有效减少空气中各种微生物的污染，减少潜在感染风险，减轻了患者的微炎症状态，是降低各种感染的有效措施，提高了血液透析患者治疗的安全性，可在临床上推广使用。
 
 
 
参考文献：
[1]Allon M.Fistula First: recent progress and ongoing challenges[J]. Am J Kidney Dis,2011,57 (1):3-6.
[2]郁丽霞，叶建明，陈洪磊，等.带涤纶环深静脉导管在维持性血液透析患者中的应用[J].徐州医学院学报，2010,30（6）：374-375.

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