【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 卵泡穿刺；人工授精；克罗米芬耐药；PCOS；不孕症
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正文：
[摘要]目的：探讨小卵泡穿刺抽吸术联合宫腔内人工授精治疗克罗米芬耐药多囊卵巢综合征（PCOS）不孕的临床效果。方法：以2012年3月至2014年9月在我院就诊的66例克罗米芬（cc）耐药PCOS患者为研究对象，在术前予以cc或来曲唑联合少量尿促性素（HMG）促排卵，当大部分卵泡在14mm左右予以注射绒毛膜促性腺激素（HCG）5000-10000IU，注射36小时后行阴道B超引导下小卵泡穿刺抽吸术。卵泡抽吸术后第2个周期予以促排卵治疗。卵泡成熟后指导同房者32例，作为对照组，行宫腔内人工授精者34例，作为观察组，对比分析两组患者临床妊娠情况及并发症发生情况。结果：观察组及对照组治疗前及治疗后AFC、T、FAI、LH、LH/FSH相比差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组和对照组患者无发生出血、感染及OHSS等并发症的情况，治疗前患者排卵障碍、或取消周期放弃治疗，或无优势卵泡发育，经过小卵泡穿刺抽吸术后促排卵治疗3个月经周期中有58例恢复正常排卵，排卵率达到87.9%，有27例获得成功妊娠，其中对照组11例妊娠，妊娠率34.4%，观察组14例获得妊娠，妊娠率为41.2%，相比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：小卵泡穿刺抽吸术联合宫腔内人工授精治疗耐药PCOS不孕可以有效的提高患者的临床妊娠率，降低OHSS等并发症的发生率，有重要的临床意义。
[关键词] 卵泡穿刺；人工授精；克罗米芬耐药；PCOS；不孕症
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是目前育龄期妇女常见的一种疾病，越有10%左右的育龄妇女患有该病,主要表现月经紊乱、高雄激素和高胰岛素血症的相关症状[1]。患者一般以月经紊乱及不孕等原因就诊。对于不孕PCOS患者克罗米芬是一线促排卵药物，而大约15%的患者对cc耐药，达不到治疗的目的[2]，除了cc促排卵药物外，较常用的促排卵药物还有尿源性及重组源性促性腺激素(gonadotropin, Gn)等，但这些药物促排卵容易造成卵巢过度刺激综合征(ovary hyperstimulation syndrome, OHSS)的发生，严重者可危及生命。本研究66例克罗米酚抵抗的PCOS不孕患者采用小卵泡穿刺后对比分析不同的授精方式的临床妊娠情况，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
55例克罗米芬耐药PCOS患者诊断标准均符合2003年鹿特丹诊断标准，已婚女性，且无生育史，不孕年限2-8年，经输卵管造影检查示双侧输卵管通畅，无盆腔粘连等改变，经CC 150 mg/d 口服用药5 d促排卵治疗3 个周期以上，未见优势卵泡生长，排除因因男性因素导致的不孕、内外科疾病及相关内分泌疾病。经小卵泡穿刺治疗后随机将两组患者分为观察组34例，采用夫精宫腔内人工授精助孕，对照组32例，给予常规指导同房助孕。两组年龄、基础性激素水平等一般情况相比差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
于月经第5 日开始，给予 CC（湖北拓楚慷元医药有限公司生产）100~150 mg/d联合少量hMG75 U/d × 5~6 d（深圳丽珠公司生产）；当最大卵泡直径10-13mm左右时，给予hCG5 000~10 000 U肌肉注射，36h后行B型超声引导下小卵泡穿刺抽吸术，具体方法为首先嘱患者排尿后，取膀胱截石位躺在手术床上，常规消毒铺巾，准备好超声探头后首先扫描卵泡及盆腔情况，然后采用17G单腔穿刺针（COOK 公司生产）进行穿刺抽吸，负压设置为100-120mmHg，手术过程中根据穿刺线的不同位置采用不同的角度进行小卵泡穿刺，穿刺剩余10个以下小卵泡。穿刺后第2个周期早卵泡期检查基础性激素及窦卵泡数。对比分析两组治疗前后的卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、睾酮(T)及性激素结合球蛋白(SHBG)，并行B超检查窦卵泡数及促排卵情况及临床妊娠率。
1.3 促排卵治疗方案
小卵泡穿刺后第2个月经周期给予cc100-150mg口服，连服5天，根据卵泡生长情况给予少量HMG(75~150 U/d)，当1个优势卵泡直径≥18 mm，给予HCG5000-10000u扳机，扳机后36h指导同房或IUI助孕。
1.4 检测指标
采用化学发光法测定础性激素水平及B超检查窦卵泡数。计算血中游离睾酮指数(free androgen index, FAI), FAI=T÷SHBG×100；随访治疗后3个月内诱发排卵情况，OHSS及累积妊娠情况。
1.5 统计学分析
采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P＜0.05判定差异有统计学意义。
2 结果
耐药PCOS不孕患者经过小卵泡穿刺抽吸治疗后，基础窦卵泡数较治疗前明显减少、雄激素水平、游离睾酮指数级LH/FSH较治疗前明显降低，相比差异有统计学意义（P＜0.05），观察组及对照组治疗前及治疗后AFC、T、FAI、LH、LH/FSH相比差异无统计学意义（P＞0.05）。
观察组和对照组患者无发生出血、感染及OHSS等并发症的情况，治疗前患者排卵障碍、或取消周期放弃治疗，或无优势卵泡发育，经过小卵泡穿刺抽吸术后促排卵治疗3个月经周期中有58例恢复正常排卵，排卵率达到87.9%，有27例获得成功妊娠，其中对照组11例妊娠，妊娠率34.4%，观察组14例获得妊娠，妊娠率为41.2%，相比差异无统计学意义（P＞0.05）；27例妊娠的患者中双胎妊娠为4例，累积妊娠率达到45.5%，多胎妊娠率为16%，无三胎及三胎以上妊娠发生，2胎妊娠者告知其双胎妊娠风险，建议其减胎，均不同意减胎。
表1 两组治疗效果比较
指标
 
观察组（34例）
对照组（32例）
t/X2
P

AFC（个）
治疗前
26.39 ±4.83
26.67 ±5.21
-0.226
0.822

 
治疗后
18.21 ±3.73*:
17.91 ±4.65*
0.289
0.774

T（ng/ml）
治疗前
0.81±0.33
0.83±0.36
-0.235
0.815

 
治疗后
0.59±0.19*
0.61±0.25*
-0.367
0.716

FAI
治疗前
5.21 ±3.40
5.44 ±3.51
-0.270
0.789

 
治疗后
3.51 ±2.58*:
3.55 ±2.65*:
-0.062
0.951

LH（IU/L）
治疗前
14.5±3.8
14.7±4.1
-0.205
0.838

 
治疗后
12.3±3.9*
12.1±3.8*
0.211
0.834

LH/FSH
治疗前
2.11 ±1.01
1.94 ±0.63
0.814
0.422

 
治疗后
1.28 ±0.55*:
1.32 ±0.64*:
-0.273
0.786

排卵率
 
88.2 (30/34)
87.5 (28/32)
0.008
0.927

妊娠率
 
41.2 (14/34)
34.4 (11/32)
0.324
0.569

*: P<0.05，与治疗前相比
3 讨论
多囊卵巢综合征不孕患者主要表现为月经稀发、B超检查提示卵巢呈多囊性改变，无优势卵泡发育等，育龄期妇女在治疗上主要的治疗原则是调整月经、使患者恢复排卵[3]。单纯采用促排卵药物进行促排卵治疗，很难解决PCOS患者的妊娠问题[4]。有学者研究证明卵巢楔形切除手术治疗可以有效的恢复卵巢排卵功能[5]，但是手术风险大，术后盆腔年龄等并发症的发生率高，可能会造成患者输卵管阻塞而导致不孕，且能影响卵巢血液供应，导致卵巢功能受损[6]，腹腔镜下卵巢打孔在20世纪70年代已经逐渐取代卵巢楔形切除术，腹腔镜下卵巢打孔术可以有效的恢复患者的排卵率，术后雄激素水平降低，妊娠率提高[7]，但该技术手术技巧及及打孔数量还没有统一标准，难以把握，对卵巢功能有一定的损伤。经阴道 B 超指引卵泡抽吸术对于耐药的难治性的PCOS不孕症患者是一个有效的治疗手段，联合促性腺激素促排卵，排卵率能达到90%以上。本研究采用小卵泡穿刺抽吸术治疗耐药PCOS不孕症患者也取得了较好的临床效果，耐药PCOS不孕患者经过小卵泡穿刺抽吸治疗后，基础窦卵泡数较治疗前明显减少、雄激素水平、游离睾酮指数级LH/FSH较治疗前明显降低（P＜0.05）。

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