【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 食管癌；手术；个性化肠内营养
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正文：
摘要 目的 探讨食管癌术后个性化肠内营养应用的可行性和有益性。方法 回顾2009年4月~2015年2月手术治疗的食管癌，通过随机分组对术后112例实施个性化肠内营养（EN组）和112例静脉营养（对照组）的对照研究。分析两种不同外科营养对患者主要生化指标、机体营养状况、肠道功能恢复及并发症治疗情况的影响。结果 试验组血浆白蛋白、前白蛋白在肠内营养支持1周后升高显著，与对照组相比有统计学意义（P＜0.05）。肠道功能恢复提前。结论 食管癌术后个性化实施肠内营养是可行的、安全的、有效的，对病人术后恢复、预防和治疗术后并发症有较好的临床价值。
 
关键词：食管癌；手术；个性化肠内营养
 
The clinical study of personalized enteral nutrition in postoperative esophagus cancer
The Thoracic Surgery Department of the People's Hospital, siyang, Jiangsu  zhaolong
 
Abstract: Objectives To evaluate the superiority and feasibility of personalized enteral nutrition in postoperative esophagus cancer Methods From Apr 2009 to Feb 2015 the patients received resection of esophagus cancer were randomly divided into testing groups( enteral nutrition group) and control group(parenteral nutrition),each group was consisted of 112 patients.The key biochemical indicator , nutritional status, intestinal function and complications were compared between two groups, the marker between two group were analysed statistically. Results EN groups showed significant elevation of plasma albumin and prealbumin one week after nutrition compared with the control group (P＜0.05). the period of intestinal function recovery in EN group were shorter compare with control group.  Conclusions The personalized enteral nutrition in postoperative esophagus cancer is feasibility, safe and effective. Personalized enteral nutrition improved nutritional status and physical recovery, prevent and treat operative complications.
 
Key words: Esophagus cancer; Operation; Personalized enteral nutrition  
 
食管癌术后需要提供满意的营养支持，提供合适的糖类、脂肪、蛋白质、维生素、微量元素等全面的营养物质，是促进病人尽早康复，预防和减少术后并发症的重要保证。胃肠外营养（PN）支持不仅造成较高的医疗费用，而且存在增加输液造成患者心肺负担加重，肠粘膜屏障功能破坏等问题。现在，肠内营养（EN）支持越来越受到临床重视，我院更注意到食管癌患者术前经常存在各种各样的营养问题，从而造成患者体质参差不齐，我科自2009年4月－2015年2月对食管癌术后实施个性化肠内营养支持进行较为深入的研究，取得了满意效果，现报道如下。
1 临床资料
临床资料本组食管癌病人共224例，年龄38~76岁，平均56.4岁，男168例，女56例。均经手术切除（包括主动脉弓下吻合、主动脉弓上吻合及颈部吻合）且病理检查证实，鳞癌218例，腺癌5例,小细胞癌1例。随机分为两组，每组112例。两组在年龄、性别、病理分类及手术方式上大致相同（P>0.05）。
2 方法
2.1 置十二指肠营养管
按食管癌手术程序切除肿瘤及进行相关淋巴结清扫。用主动脉弓上、弓下机械吻合时，在完成食管、胃吻合后，通过置放胃管的同一侧鼻孔放置十二指肠营养管，防止术后影响呼吸，术中用手控制通过吻合口及幽门达十二指肠。采用颈部手工吻合者，在完成后壁缝合后，导丝后退放置十二指肠营养管，过吻合口后导丝前进，然后完成吻合，吻合满意后术者用手控制营养管和导丝过幽门直至十二指肠，营养管的前端一般放置于十二指肠的降部或水平部，深度一般为80厘米左右，幽门括约肌较松弛者，应尽可能放置远一些，可达90厘米以上，减少术后营养液返流。
2.2 个性化营养液输注方法
 个性化肠内营养组一般术后立即静滴5%GNS500ml或NS500ml左右，防止营养管堵塞，术后第一日鼻饲肠内营养液，我科患者使用的个性化营养液均为医生指导患者家属熬制，营养液遵循以下原则和方法，个性化明显：1.严格遵循由少到多，由稀到稠，由单一到复杂，我科初给日量为500ml－1000ml，浓度为10%左右，以后逐渐增加总量及浓度和品种，至术后第3日后输注量根据患者感受增加，一般2000 ml－3000ml以上，浓度增加到20%以上且根据患者情况加入各种中药熬制。计划提供的热量为100kJ/（kg·d）以上，糖脂比例为1：1，氮0.15~0.2g/(kg·d)；2.严格注意水电解质平衡，每天通过营养管补充钾3-5克，钠6-9克，反复复查生化检查，不足的水分、电解质经静脉途径补充；3.针对不同体质采取适当食材补充。针对气虚出汗多者除增加水分补充外，每天加黄芪、西洋参各20克熬制营养液，有一例因出汗特别多加用玉屏风颗粒敛汗；针对术中出血量大或胸管引流量大的加用阿胶、红枣各20克熬制营养液；针对腹胀者加用陈皮、炒麦芽各20克熬制；针对咳嗽、痰多者加用百合、桔梗各20克；4.肠内营养液根据患者术前饮食习惯制定与之肠道相适应的营养液，如患者偏食素食，尽量减少肉汤等油腻物品，防止腹泻，并避开患者体质过敏食物，如部分患者对奶类过敏应尽量避开；5. 根据患者生化情况选用适宜营养液，如血糖异常的，选用低糖营养液，有的要加胰岛素注射控制血糖，或经营养管注入降糖药控制，肝功能差的选用优质蛋白多的，脂肪少的营养液，还可以加用五味子、甘草熬制；6.针对患者出现的反应可通过营养管应用适当药物调整，部分腹泻患者加用思密达注入营养管改善，部分腹胀、反酸或胃排空障碍者加用丁香降气方剂入肠内营养液或予胃肠动力药莫沙必利加入营养液治疗。
个性化肠内营养组于术后7天允许病人经口试饮水，试饮水无不适后拔除胃管，进流质。如无胃排空障碍等并发症，通常于术后10—12天去除鼻饲管。如患者进食后出现胃排空障碍，可加用适当胃动力药物或加用丁香降气方剂入肠内营养液，待胃功能恢复后拔除营养管。营养液注意新鲜，温度不高不低。通常于术后一周停止全部静脉输液。
对照组术后行常规静脉营养支持，包括脂肪乳、氨基酸、糖、维生素等、、各种电解质、微量元素等，根据生化指标适当使用白蛋白、血浆，计划提供的热量与EN组相同，等胃肠功能恢复后经口进流质，根据进食多少减少输液量，通常输液12天左右。
2.3 临床观察指标 
根据患者术后肛门排气、排便的时间，于术后1、8天检查血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA），体重（WT）、肱三头肌皮皱厚度（TSF）、臂肌围（AMC）等作为营养的评价项目。同时监测血生化。
2.4 统计学处理
数据应用SPSS13统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间采用配对t检验。
3 结果
3.1 置管及喂养期间并发症
所有患者均经术中置十二指肠营养管，使用中未出现溃疡、出血等管道并发症。
鼻饲期间最常见的反应是：腹胀（11%）、腹泻（13%）及恶心、反酸等。常与体位、滴速、浓度、温度、每次输入量及患者体质有关，调整体位、滴速、浓度、温度、输入量，加用我院独创的中西药方入营养液后，各种反应均缓解明显，患者体质得到改善，效果显著。

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