【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 后腹腔镜；输尿管结石；切开取石
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正文：
【摘要】  目的  探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的方法和临床价值。方法  回顾性分析采用后腹腔镜技术行输尿管切开取石术共94例，均为输尿管中上段结石。患者平均年龄38.5岁。结石直径6-21mm。94例均有不同程度的肾积水。42例行体外冲击波碎石（ESWL）治疗失败。8例为输尿管上段多枚结石。结果  94例均在后腹腔镜下完成手术。手术时间40-150min，平均80min。术中出血40～110ml，平均50ml。术中均放置双J管。住院时间8～10天，术后无明显并发症。64例随访3～12个月，肾积水明显减轻，无输尿管狭窄。结论  后腹腔镜输尿管切开取石术具有微创、安全有效、术后恢复快等优点，可部分取代传统开放手术。
【关键词】 后腹腔镜；输尿管结石；切开取石；
      随着腹腔镜微创技术的快速发展，后腹腔镜下输尿管切开取石术已经发展成为一种常规治疗输尿管上段结石的微创方法[1-2]。2011年01月～2016年12月，我们应用后腹腔镜技术行输尿管切开取石94例，取得满意疗效，现报告如下。
      1  资料与方法
      1.1  一般资料  本组94例，男59女35例；年龄32~75岁，平均47.5岁。均为输尿管中上段结石。左侧53例，右侧41例。结石直径9-20mm。94例均有不同程度的肾积水，其中轻、中度积水61例，重度积水23例。42例行体外冲击波碎石（ESWL）治疗失败。8例为输尿管上段多枚结石，最多为4枚。所有患者术前均行B超、KUB、IVP证实为阳性结石，无患侧泌尿系手术史。
      1.2  手术方法
1.2.1 建立后腹膜腔隙和工作通道  患者全麻后，留置导尿，健侧卧位，升高腰桥，消毒铺巾后，在肋棘角腰大肌外缘纵行切开皮肤1-2cm。用尖长弯血管钳钝性撑开各肌层及腰背筋膜，伸入示指由外向内分离腹膜后间隙。经该皮肤切口放入自制后腹腔球囊扩张器，打入气体约500ml，压迫3～5min后放气取出气囊。置入10mm Trocar一个，用7号丝线关闭切口以免漏气。置入监视镜，接气腹机、充CO2气体，气压为13~15mmHg。在监视镜引导下，分别于腋中线髂嵴上缘1~2cm置入10mm  Trocar和腋前线肋下缘穿刺置入5mm Trocar、关闭切口，分别置入相应的操作器械，完成后腹膜腔隙和工作通道的建立。
      1.2.2  输尿管切开取石  依术前的定位片结石部位，在结石段输尿管相应平面纵行剪开肾周筋膜，在肾脂肪囊内寻找输尿管。找到输尿管后，游离结石以上扩张输尿管并用无损伤抓钳夹住输尿管。继续游离结石以下输尿管，用腔内切开刀在结石段输尿管上方纵行全层切开输尿管壁。用直角钳松动并取出结石，松开无损伤抓钳。探查输尿管内有无残余结石及其他病变，并作相应处理。经穿刺套管将双J管置入后腹腔，经输尿管切口放置到输尿管内。用4-0可吸收缝线全层缝合输尿管切口。检查手术野无活动性出血，腹膜后留置橡皮引流管一根，放出后腹腔气体，常规缝合切口。
      2  结果
本组94例，所有手术均取得成功。手术时间40-150min，平均80min。术中出血40～110ml，平均50ml。术中均放置双J管。住院时间8～10天，术后无明显并发症。后腹腔引流管4-6天拔除，留置导尿管2天拔除。双J管术后一个月经尿道拔除。
3        讨论
输尿管结石90%以上是在肾内形成而降入输尿管。原发于输尿管的结石，除非有输尿管梗阻病变是很少见的[3]。输尿管结石治疗时在上1/3的最少。
后腹腔镜输尿管切开取石术的适应证主要是[4-6]：(1) 结石坚硬或与输尿管壁嵌顿，反复ESWL治疗难以击碎的中上段输尿管结石；(2) 结石较大，合并肾输尿管积水，肾功能受损，又不能进行经尿道手术的输尿管结石；(3) 结石下端输尿管有狭窄或梗阻，需要在手术取石的同时进行治疗者；(4) 输尿管结石合并有急性肾盂肾炎或肾积脓，无法用药物控制者；(5) 孤独肾输尿管发生完全性梗阻，导致急性尿闭者。
后腹腔镜手术具有不干扰腹腔，切口小，损伤小，出血少，恢复快，以及可达到开放手术效果等优势，已经成为泌尿外科重要的微创技术[7-8]。由于腹膜后间隙为一潜在间隙，形成理想的操作空间并能清楚的辨认组织结构是后腹腔镜手术成功的关键，目前主要采用小水囊或气囊扩张来建立操作空间，由于该法有一定盲目性，扩张可能导致小血管断裂出血，所形成的操作腔没有明确的解剖标记，组织结构难于辨认等情况。
    总之，后腹腔镜输尿管切开取石术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点。可取代传统开放手术。
    【参考文献】
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