【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 呼吸机相关性肺炎；危险因素；预防措施
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正文：
【摘要】：目的　探讨ICU患者呼吸机相关性肺炎(ventilator associated  pneumonia ,VAP）的发病危险因素和非药物预防策略。方法　收集我院2011年7月－2013年8月ICU收治的入科时无肺部感染且进行机械通气＞48h患者的临床资料进行回顾性调查分析。结果 117例患者发生VAP 56例，发生率47.86%，所有VAP患者共检出病原菌81株，其中革兰阴性杆菌最常见，占60.49%，革兰阴性杆菌中以鲍曼不动杆菌最多，占22.22%；革兰阳性球菌占27.16%和真菌占12.35%；年龄≥60岁、机械通气时间≥5d、APACHEⅡ评分、意识障碍、曾使用制酸剂、白蛋白＜30g和侵入性操作为VAP发生的危险因素。结论　重症患者VAP的发生与上述危险因素有关，应采取严格呼吸道管理、规范洗手、加强保护性护理、改进营养支持方法、严密监控等针对性的非药物干预措施，以减少VAP的发生。
【关键词】：呼吸机相关性肺炎；危险因素；预防措施
 
Risk factors and non-drug precautions of ventilator associated  pneumonia in ICU
YUAN Fa-wei, Yin Huan，FENG Hui-bin. Department of intensive care unit, Huangshi center hospital,Huangshi(Affiliated hospital of polytechnic university) 445002,China
Corresponding author：FENG Hui-bin, Eail:hsfy20@163.com
 
【Abstract】Objective To explore the risk factors and prevention countermeasures by non-drugs for ventilator associated  pneumonia (VAP) in comprehensive ICU. Methods T0 retrospectively analyze the clinical data of the patients with VAP for more than 48 hours who enrolled in ICU without pneumonia from July 2011 to August 2013. Result Of 117 patients investigated ,VAP occurred in 56 patients with the incidence of 47.86%,and totally 81 strains of pathogens were isolated from all the VAP patients ,including gram-negative bacilli(60.49%),and among the gram-negative bacilli ,Acinetobacter calcoaceticus-baumannii were most common ,accounting for 22.22% ,gram-positive cocci accounted for 27.16 and fungi accounted for 12.35%.Analysis showed that  old age ,mechanical ventilation days ,APACHEⅡscores ,disturbance of consciousness ,acid inhibitor ,the level of albumen ,indwelling nasogastric tube were the risk factors for VAP .Conclusion The VAP is related to the risk factors discussed above in critically sick patients. To reduce the VAP ，non-drug precaution such as strengthening the protective nursing of respiratory tract ,standardize hand-washing and improving the nutrition support approaches should be carried out.
【key words】Ventilator associated  pneumonia；Risk factors ；precaution
 
呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护病房患者最常见的感染类型［1］。本文对我院ICU117例VAP患者病案进行了回顾性分析、统计分析基础疾病、机械通气方式、感染病原菌流行病学、耐药率等，并制定预防与控制措施。
 
１　资料与方法
1.1　临床资料　收治的117例机械通气患者中，男性65例，女性52例，年龄28～77岁，平均（56.66±20.31）岁，原发疾病为脑出血、脑梗死38例，外伤、外科术后22例，心脏疾病17例，肾脏疾病13例，药物中毒10例，急性胰腺炎7例，重症肌无力3例，肺栓塞3例，系统性红斑狼疮2例，蜂蛰伤2例。入科时已有肺部感染或机械通气时间≤48h者予以排除。
1.2　方法　采用回顾性调查的方法收集每例患者的相关资料，包括年龄、性别、原发疾病、机械通气时间、有无意识障碍、制酸剂使用、留置胃管、营养状况及病原菌分布等。
1.3　应用SPSS 16.0软件包进行数据分析，本研究收集资料均为计量资料，以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结　果
2.1　VAP发生率　117例患者中，发生VAP56例，发生率为47.86%，其中男性31例，女性25例。
2.2　病原菌检测结果　56例VAP患者共检出病原菌81株，其中革兰阴性杆菌最常见，49株占60．49%，革兰阴性杆菌中又以鲍曼不动杆菌最多，18株占22.22%。革兰阳性球菌22株占27.16%；真菌10株占12.35%。病原菌种类分布与构成比见表１。
 
表 1  致病菌菌种构成比
病原菌
株数
构成比（%）

G-菌
49
60.49

鲍曼不动杆菌
18
22.22%

铜绿假单胞菌
13
16.05%

大肠埃希菌
3
3.70%

肺炎克雷伯杆菌
10
12.35%

产气肠杆菌
2
2.47%

嗜麦芽寡养单胞菌
2
2.47%

阴沟肠杆菌
1
1.23%

G+菌
22
27.16

金黄色葡萄球菌
10
12.35%

肺炎链球菌
7
8.64%

表皮葡萄球菌
3
3.70%

粪肠球菌
2
2.47%

真菌
10
12.35

白假丝酵母菌
曲霉菌属
8
2
9.88%
2.47%

合计
81
100.00

 
2．3　发生VAP的相关因素　比较两组患者存在VAP危险因素差异的结果表明，年龄≥60岁、机械通气时间≥5d、意识障碍、曾使用制酸剂、侵入性操作、白蛋白＜30g均为发生VAP的危险因素。见表2。
 
表2  呼吸机相关性肺炎危险因素的单因素比较
临床相关因素
VAP组（n=56）
非VAP组（n=61）
t/χ2
P值

年龄（岁）
59.52±12.42
54.03±10.59
4.37
＜0.05

性别（男/女）
31/25
34/27
0.48
＞0.05

机械通气天数
14.26±3.84
9.76±3.09
5.12
＜0.05

APACHEⅡ评分
24.42±4.76
16.51±3.93
3.38
＜0.05

意识障碍评分
11.08±3.42
3.88±2.01
10.54
＜0.05

白蛋白水平（g/L）
24.24±5.65
33.79±7.03
6.64
＜0.05

应用制酸剂（例）
52
31
9.52
＜0.05

留置胃管（例）
50
34
13.78
＜0.05

 
3 讨 论
本组资料中，VAP的发生率为47.86%，VAP的发生与多种因素有关[2]，从VAP患者痰液标本中检测到的病原菌中，革兰阴性杆菌所占比例最大，为60.49%。其中鲍曼不动杆菌占22.22%，，其次，铜绿假单胞菌达16.05%。其原因可能为，广谱抗菌药物的广泛应用导致敏感致病菌被消灭，而较为耐药的鲍曼不动杆菌存活下来。据报道，鲍曼不动杆菌95%可产生头孢菌素酶，造成对头孢菌素的广泛耐药性［3］。
人工气道的建立与开放使气道的生理环境发生改变，上呼吸道的屏障和温湿功能丧失，机体的自然防御机制遭到破坏，气管插管、气管切开及反复吸痰等有创操作损伤了气道粘膜上皮细胞，使气道粘膜纤毛运动功能受损，气管净化能力减弱，病原菌易于侵袭，增加了VAP的发生率。本组资料显示，VAP组机械通气天数高于非VAP组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。
本文单因素分析中，高龄、机械通气天数、APACHEⅡ评分、意识障碍、白蛋白水平、应用制酸剂、留置胃管等7个因素与VAP的发生显著相关。老年人随着年龄增长，组织器官老化，机体免疫功能下降，同时支气管及肺泡组织弹力降低、纤毛运动功能减弱，易引起感染。意识障碍患者咳嗽反射、气道分泌物清除能力明显减弱，易发生胃内容物返流。为了引流胃内容物及提供肠内营养，通常对机械通气患者留置胃管，而留置胃管也使食管下括约肌功能减弱，一定程度上导致胃内容物返流，使胃内细菌移行引起VAP。对于ICU危重患者，为了预防或治疗应激性溃疡，常应用制酸剂，使胃酸碱化，益于细菌存活、生长、定植，伺机迁移至呼吸道，增加了VAP的发生率。VAP组APACHEⅡ评分高于非VAP组，其差异有统计学意义（P＜0.01）。APACHEⅡ评分反映疾病的严重程度，APACHEⅡ评分越高，病情越重，患者机体免疫力越差，越容易发生VAP。APACHEⅡ评分可以作为VAP的预测指标[4]。低蛋白血症反映了患者的低营养状况，条件致病菌加速繁殖，导致感染。

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