【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 颅脑创伤 针灸 刺络放血 创伤性昏迷 创伤性水肿
【来 　源】 互联网
【收　 录】 中文学术期刊网

正文：

2.1.2中医对创伤性昏迷的治疗
据文献报道，中药、针灸、耳穴等均可干预性治疗创伤性昏迷。中药多选益气活血化瘀、芳香开窍之类治疗创伤性昏迷，如《外科大成·卷之四》指出:“跌扑不分十二经络，血必归肝，留于胁下……，治则先逐恶血，通经络，次和血止痛，然后调气养血，补益胃气，自能获救”，对重度创伤认为是血亡气脱，明确指出当先补气血，如《外科大成.卷之四》中言“……伤重昏馈者，虽有癖血，切不可下，急以独参汤补之，花蕊石散化之，恐因泻而亡阳也”。临床上常用的自拟汤剂组方中多用川芎、黄芪、丹参、赤芍、桃仁、红花、当归、石菖蒲、冰片等活血化瘀，芳香开窍之类的中药[25-28]。此外，研究显示安宫牛黄丸[29-30]、醒脑静[31-32]亦有缩短患者昏迷时间的作用。对于颅脑创伤后昏迷的救治，中药作为一种辅助疗法有助于缩短患者的苏醒时间，但由于病症分型不同，选择的药物亦不相同，加之医务人员治疗经验各不相同等，使得中药制剂的选择在临床上呈多样性。
针灸疗法在创伤性昏迷的治疗方面主要是以辅助疗法的形式存在，多以“醒脑开窍”为主，有大量的临床报道显示针刺在促醒方面取得了确切的疗效。其主要疗效体现在针刺可以改善局部脑血流量，改善脑组织微循环和脑组织氧代谢[33-38]，从而减少坏死神经元的数目，促进的神经元恢复正常[39]。有临床报道，西医治疗配合持续电针水沟、内关、印堂，使创伤性昏迷患者的苏醒率提高，尤其是对弥漫性轴索损伤患者的神志恢复有较好疗效[40]。亦有临床研究表明针刺可以提高sTBI患者GCS评分，缩短昏迷患者的苏醒时间[41-43]。实验研究表明，针刺治疗可以降低sTBI后内皮素-1（endothelin-1，ET-1）/NO水平并改善TBI后脑干听觉诱发电位[44]。
井穴放血为中医传统的急救措施，古典医籍多有记载。明代朱权所撰《乾坤生意》云：“凡中风跌倒，卒暴昏沉、痰涎壅滞、不省人事、牙关紧闭、药水不下,急以三棱针，刺手十指十二井穴，当去恶血，治一切暴死恶侯，不省人事，及绞肠痧，乃起死回生妙诀”，《古今医鉴》也指出“一切初中风、中气昏倒不知人事……急以三棱针刺手中指甲角十二井穴，将去恶血”。清代医家吴谦在《医宗金鉴·刺灸心法要诀》中指出：“商阳主刺卒中风，暴仆昏沉痰涩壅，少商、中冲、关冲、少泽、商阳，使气血流行，乃起死回生救急之妙穴。”由此可见，井穴急救促醒是古代常用之法，疗效肯定[45]。古代文献记载的手十二井穴放血多用于中风昏迷的急救，虽然创伤性昏迷与中风昏迷的病因不同，但是二者在病机上有相似之处，同属中医的“昏厥”、“神昏”之类，因此其治疗原则亦有相似之处。
20世纪中叶，潘菲尔德与拉斯穆森绘制的大脑皮层功能定位图，即“矮人图”[46]，也从神经解剖学角度为井穴放血急救sTBI患者提供了神经生物学基础。可以看出，手在大脑皮层体感区的代表区域所占面积最大，因此，刺激该部位对脑的功能影响很大。（如图）
 
图1. 潘菲尔德的矮人图
Fig.1. Penfield's homunculus
 
2.2创伤性脑水肿治疗现状
2.2.1西医对创伤性脑水肿的治疗
创伤性脑水肿是导致重型颅脑创伤患者死亡和致残的主要原因之一。20%甘露醇是治疗创伤性脑水肿的主流药物, 可迅速降低颅内压, 减轻脑水肿, 降压效果肯定。但对严重脑挫伤病人,血脑屏障大部分被破坏,甘露醇会随血浆蛋白一起渗透到血管外积聚到细胞间隙,吸收水份,而减轻脑细胞水肿,但增加脑容量,应警惕诱发脑疝[45]。费舟等[46]报道反复使用甘露醇脱水后效果降低,维持时间缩短,排尿量减少。甘露醇长期大剂量使用或应用不当可引起许多毒副作用。翟德忠等[47]观察甘油果糖和甘露醇序贯治疗急性重型脑外伤后脑水肿具有与甘露醇相同的临床疗效,但显著降低不良反应。
糖皮质激素主要用于控制创伤后炎性反应及继发性脑水肿的发生, 但是学术界对其实际治疗作用评价不一。有报道大剂量使用糖皮质激素不能改善病人的预后，而且可能诱发上消化道出血[48]。近来很多学者不主张应用大剂量激素治疗重型颅脑外伤患者, 甚至不提倡使用激素。2004年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗10008例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究，结果让人震惊。5007例急性颅脑损伤病人（GCS<14分）伤后8小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量21.2克），另5001例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率21.1%,对照组死亡率为17.9%，显著增加了病人死亡率 (P= 0.0001)。导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂量激素。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。
白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。2007年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果，研究发现白蛋白增加重型颅脑损伤病人死亡率。
近年来, 有一些报道使用高渗盐水治疗外伤性颅内高压。毛霄鹏等[49]通过比较3%高渗盐水和20%甘露醇治疗外伤性脑水肿合并颅内高压的疗效,发现两者均可显著降低颅内压( P<0.05),但3%高渗盐水持续时间比20%甘露醇更长,在降低颅内压的同时可提高脑灌注压,可作为降低颅内压的一线药物。
2.2.1中医对创伤性脑水肿的治疗
中医没有“脑水肿”病名，近年来有学者认为颅脑水瘀互结为脑水肿的主要病机特点，提出脑水肿是“颅脑水瘀”证，认为该证是以颅脑瘀血与水湿痰浊互阻脑窍为主要病机，以神明失主、肢体失用、七窍失司为主要表现的一类脑病[2]。中医对脑水肿的认识仍处在不断探索过程中，治疗上多用利水活血法。
中医认为“离经之血便是瘀”，“血不利便为水”，“浊阴不降，清气不升”，创伤后脑水肿的病机为水瘀互结，治以利水、填塞髓窍为主。故张洪清[50]选用猪苓汤治疗创伤后脑水肿，取得了满意的疗效。现代文献报道应用血必净注射液[51]、七叶皂苷钠[52]、参附注射液、川芎嗪注射液[53-56]等治疗脑水肿有一定的疗效，可能也与它们有益气活血、补气通络、祛瘀消肿止痛等功效有关。单味中药大黄可减轻创伤性脑水肿，可能是调节颅脑创伤后创伤脑组织周围的AQP-4的表达来实现的[57]。安宫牛黄丸能降低脑水肿家兔脑脊液及脑组化乳酸脱氢酶活性，能使琥珀酸脱氢酶、ATP酶趋于增强，能减轻水肿脑组织含水量和伊文思蓝蓝染的范围及程度[58]。
此外，研究显示，针刺也可用于创伤性脑水肿的治疗。有研究表明针刺能提高TBI大鼠脑组织Na+-ATP酶、K+-ATP酶、Mg2+-ATP酶、Ca2+-ATP酶的活性，降低血栓素B2、6-酮-前列腺素F1α、NE、丙二醛的含量，从而改善血管的异常收缩状态，提高超氧化物歧化酶活力,减轻其自由基反应，从而抑制继发性颅脑损伤，延缓并减轻脑水肿形成和发展[59-62]。

 2/4   首页 上一页 1 2 3 4 下一页 尾页