【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 颅脑创伤 针灸 刺络放血 创伤性昏迷 创伤性水肿
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正文：
摘要：颅脑创伤是现代威胁人类生命的主要疾患之一，在现代科学技术极为发达的今天，该病的死亡率和致残率仍相当高，而重型颅脑创伤（sever Traumatic Brain Injury，sTBI）的死亡率更高，目前约为24%-60%，其存活者中仍有30%-70%的患者成为严重残疾，严重影响患者的生存质量，给社会造成很大负担，因此探索及时有效的治疗措施，保护脑细胞，提高颅脑创伤的救治率，最大可能地降低死亡率和致残率，具有重要的临床意义，本文从中西医结合的思路入手，探讨了中西医结合的可能方法，以期为临床重型颅脑创伤的救治提供新的思路。
关键词：颅脑创伤 针灸 刺络放血 创伤性昏迷 创伤性水肿
颅脑创伤（Traumatic Brain Injury，TBI）是指暴力作用于头颅引起的损伤，包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤，其中以脑损伤后果最严重。TBI是由原发性损伤和继发性损伤组成的双重损伤。原发性脑损伤伤后立即出现意识障碍，患者往往不能回忆受伤过程。意识障碍即创伤后昏迷是其伤后最突出的临床表现之一，也是临床治疗效果评价的重要标准。继发性脑损伤常见的是脑水肿和颅内血肿。脑水肿是脑组织对外来暴力打击的一种病理生理反应，其主要危害是使颅内压增高，甚至引起脑移位和脑疝，是导致死亡和致残的主要原因之一[1]。目前，西医对于创伤后昏迷和继发性脑水肿的治疗方式主要是药物保守治疗，同时配合高压氧和外科手术干预等。随着医疗技术的进步，sTBI患者的临床救治取得了一定的进展，但其救治效果仍不甚理想。由于西药的临床大样本随机对照研究仍未得出确切的疗效，且西药存在副作用较大的劣势，因此，如何更好的救治TBI患者成为了医学界瞩目的重要研究课题之一。
中医对TBI的认识早有论述，《灵枢•贼风》曰:“若有所坠堕，恶血留内而不去”，古人认为“有所坠堕”是TBI的主要病因，“恶血留内”是其重要病机。《医宗金鉴•正骨心法要旨》云：“若伤重内连脑髓及伤灵明，必昏沉不省人事。”作者认为伤势较重必致精伤髓摇，神志失守，发为昏迷，即损伤昏厥。《类经•厥逆》说：“厥者，逆也，气逆则乱，故忽为眩扑脱绝，是名为厥••••••轻者渐苏，重者即死，最为急候”。古代文献中对TBI的认识在国家标准《中医临床诊疗术语》统称为“头部内伤”。中医对TBI昏迷期的治疗以药物为主，多用芳香开窍、益气活血等治疗方法，并适当地配合针灸治疗。
中医无“脑水肿”病名，近年来有学者认为颅脑水瘀互结为脑水肿的主要病机特点，提出脑水肿是“颅脑水瘀”证，认为该证是以颅脑瘀血与水湿痰浊互阻脑窍为主要病机，以神明失主、肢体失用、七窍失司为主要表现的一类脑病[2]。治疗上多用利水活血法。
1．中医对颅脑创伤的认识
中医对颅脑创伤早有论述，在国家标准《中医临床诊疗术语》中[3]统称为“头部内伤”。中国古代文献对颅脑创伤的病因、病机等也多有论述，如《灵枢·贼风》曰:“若有所坠堕，恶血留内而不去”，认为有所坠堕是其主要病因，恶血留内即血瘀是其重要病机。清代钱文彦的《伤科补要》列专篇详细论述“高坠下伤”、“颠顶骨伤”、“囟门骨伤”等也不离血瘀。晋代葛洪的《肘后方》、唐代孙思邈的《备急千金要方》，也认为病因为“从高堕下，及木石所连，或因落马”，病机是“伤损血癖凝积，气绝欲死”。纵观历代文献，几乎所有医家都认为颅脑创伤的病机是“恶血留内”。而现代对重型颅脑创伤的认识多遵从古代文献，如赵晓平等[4]认为TBI的病机主要是气血瘀滞、脑窍闭阻，病理基础主要是瘀阻脑络。
中医认为，脑为元神之府，精气之聚，诸阳之会，亦为髓海。一旦被外力撞击，必致精伤髓摇，神志失守，清阳闷闭，气郁暴厥，灵性丧失，出现气机逆乱，阴阳失衡，血脉寮滞，苑于髓海，气塞痰生，蒙蔽清窍，发为昏迷，即中医骨伤科所谓的损伤昏厥[5]。《医宗金鉴•正骨心法要旨》云：“若伤重内连脑髓及伤灵明，必昏沉不省人事。”说明伤势较重的情况下，即重型颅脑创伤必致精伤髓摇，神志失守，发为昏迷，即创伤性昏厥。
近年来有学者提出颅脑水瘀互结是创伤后脑水肿的主要病机特点。如张宏伟等[2]提出脑水肿是“颅脑水瘀”证，认为该证是以颅脑瘀血与水湿痰浊互阻脑窍为主要病机，以神明失主、肢体失用、七窍失司为主要表现的一类脑病。其成因有肾精不足，元气不充，清窍失养，加之肝失疏泄，气机逆乱，或兼脾失运化，水湿内停，致气滞、血瘀、水停而成。其病机总属气血流通不畅，以致脑脉瘀阻，或络破血溢，最终导致瘀血内留，水津外渗，水瘀互结于颅内，脑窍闭塞，脑神失养，神机不运而变证丛生，并提出水瘀互结乃为导致诸多脑病之病机关键所在。
2．重型颅脑创伤的治疗现状
昏迷是sTBI患者常见的临床表现，严重者可持续昏迷不醒，易产生各种并发症、导致患者持续植物状态的发生、增加致残率和病死率。临床上根据格拉斯哥评分（GCS）将昏迷分为轻度昏迷（14-12分），中度昏迷（11-9分），重度昏迷（8-3分）[6]。昏迷多发于严重的原发性或继发性脑干损伤或脑缺血缺氧之后[7]，有研究认为TBI后颅内炎症反应也是导致昏迷的原因之一[8]，大多数学者认为是脑干网状结构中维持醒觉状态的上行激动系统受到损害所致[9]，但其发生机制目前尚未完全明确。
2.1 创伤性昏迷的治疗现状
2.1.1西医对创伤性昏迷的治疗
目前西医对于sTBI后昏迷的治疗方法首先是迅速而充分的生理复苏，无ICP增高、脑疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。有针对性地进行去骨瓣减压、亚低温治疗等，以维持生命体征的稳定；并及时给予促神经营养和代谢活化剂或苏醒剂,常用的药物有盐酸纳洛酮、盐酸甲氯芬酯、神经节苷脂等；高压氧治疗可供给充足的氧气改善脑的含氧量和代谢，减轻脑的含水量，缩短患者的昏迷时间，并可以使患者的GCS评分得到一定程度的提高[8-23]。神经生长因子，脑活素等多肽类营养药物都未行严格随机双盲多中心前瞻性对照研究，疗效尚无法判断。对昏迷时间比较长的病人，采取各种催醒方法。
对于难以控制的颅高压病人通常采取外科手术的方法，sTBI外科手术的目的是清除颅内血肿，碎裂的颅骨及坏死的脑组织，以降低颅内压。但是手术有严格的适应症，且手术会产生一些并发症，如：颅内出血、颅内感染、脑水肿、颅内积气、癫痫、神经功能损伤等[24]，加之手术费用昂贵和一些偏远地区缺乏手术设备，使得很多患者不能得到及时的救治。而药物治疗会出现一些不良反应，如：心动过速、血压升高、兴奋等等，从而使损伤后的神经功能不能到恢复到理想的状态。

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