【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP) ；子宫动脉化疗栓塞(UACE)；B超引导下清宫术
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正文：

两组临床指标比较  两组CSPⅠ型例数比较差异无统计学意义(P＞0.05)； 实验组Ⅱ、Ⅲ型例数，治疗前血β-HCG水平、病灶体积明显高于对照组，妊娠囊附着处子宫肌层厚度小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表2。实验组住院费用高于对照组，术中出血量、住院时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表3。两组均无因近远期并发症行子宫切除术者。
表2 两组治疗前指标比较（n＝例数）
组别     n      超声分型（n）      肌层厚度       病灶体积        治疗前β-HCG
              Ⅰ     Ⅱ     Ⅲ      （mm）        （cm3）        （ mIU/ml）

对照组 27     23     4       0     3.35±0.29    9.74±2.50   19989.89±2156.33                 
实验组 51     40     18      3    1.89±0.31    26.98±6.50   46689.14±3869.68    
 t          1.23    4.67    3.79     3.23          3.78             3.16     
 P         ＞0.05  ＜0.05  ＜0.05   ＜0.05        ＜0.05           ＜0.05

 
表3 两组患者治疗后临床资料比较（n＝例数）
组别    n     术中出血量       成功率       住院时间       住院费用         转经时间      β-HCG降至正常时间 
                （ml）      【例（％）】     （d）          （元）            （d）             （d） 

对照组  27   489.86±8.59   23（85.19）   31.56±3.10    4629.33±690.26     69.10±2.36       46.35±2.99      
实验组  51   125.61±8.31   47（92.16）   5.67±2.56    10599.65±389.95     60.89±2.21       19.77±3.16    
  t             4.51          1.56          5.67             2.56              0.877             3.37
  P            ＜0.05        ＞0.05        ＜0.05           ＜0.05            ＞0.05            ＜0.05

 
术后随访资料 对78例患者进行3~6个月随访，所有患者均月经恢复正常；实验组的血β-HCG降至正常时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗成功率、转经时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；见表3。
讨 论
CSP由Larsen等于1978年首次提出，发病机制不清，若未能得到及时、恰当的诊治，则可能发生严重出血→需切除子宫→甚至危及生命，故已引起临床上的高度重视。CSP诊治专家共识（2016）中指出此是限时定义，限≤孕12周；根据超声显像妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度及妊娠囊的生长方向将超声分型细化为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型（包括包块型）[4]；CSP首要关注点为近期避免严重并发症及远期关注生育力保护，及时诊断和正确处理是避免严重并发症的关键[5]。伴随着实验室血β-HCG的精确检验和超声医学的进步，CSP早期诊断已实现；治疗原则以降低机体损伤，尽量保留患者生育能力为目的[6]。目前CSP的治疗方法已达30余种[7]，有药物、手术治疗或两者联合。随着放射介入技术在妇产科领域的发展，UACE近年已成为治疗CSP的重要手段。
本研究中两组一般临床资料差异无统计学意义，以确保探讨的疗效具有可比性；实验组中Ⅱ及Ⅲ型例数、治疗前血β-HCG水平、病灶体积明显高于对照组，妊娠囊附着处子宫肌层厚度小于对照组，这间接说明上述因素是选择治疗方案及影响预后的要素。在此条件下，实验组术中出血量、住院时间、血β-HCG降至正常时间均低于对照组，住院费用高于对照组，而两组治疗成功率、转经时间比较差异无统计学意义；说明两种治疗方式均安全、有效，但子宫动脉灌注MTX更有利于加速滋养细胞及胚胎坏死，而栓塞明胶海绵可迅速阻断子宫血流以预防出血，为进一步清宫手术提供保障，最为重要的是创伤小且规避切除子宫，术后血栓吸收，子宫血供恢复，减少影响患者再生育几率[8]；故具备条件的医疗机构可将其作为首选方案，其缺点有费用高、需要特殊设备、UACE不良反应等，限制其在基层医院的普及。MTX所致的消化道症状是对照组的主要不良反应，UACE则还有子宫缺血引致的腹痛或伴发热，经对症处理后均缓解。两组各有2例因出血量多予药物、球囊压迫或UAE治疗有效，血β-HCG下降理想出院；各有1例因出血量多＞1000ml，经保守治疗无效转开腹行病灶切除术；对照组1例治疗后病灶体积明显增大行经阴道妊娠物清除、修补术，实验组1例系超声提示穿透浆膜面行腹腔镜下妊娠物清除、子宫修补术，手术4例均为CSPⅡ、Ⅲ型患者，由此推断CSPⅡ、Ⅲ型由病灶自身特点决定，并非所有治疗方式均能安全有效，而早诊断、早治疗是保留子宫和生育能力的关键[9]。本研究还提出，对于临床分型、血β-HCG水平、病灶体积等指标是否可制定相应标准，以决定治疗方式，但这需要更多的前瞻性研究和临床数据支持。
综上所述，临床应提高对CSP的重视，早诊断，早终止，早清除。制定治疗方案前应综合临床分型、血β-HCG水平、病灶体积、妊娠囊附着处肌层厚度等影响预后因素及患者的家庭条件进行个体化治疗。UACE联合超声引导下清宫术疗效满意，具有微创、止血迅速、保障安全、恢复快、保留生育功能等优点，值得关注及期待大样本、多中心病例的研究，降低了治疗的难度和风险，是治疗CSP的优选方案，有临床推广意义。

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