【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 陈旧性跟腱断裂；跖肌腱；转位编织缝合法；Lindholm法
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正文：

3.2  陈旧性跟腱断裂相关诊断指标  ①时限,Maffulli等[1]认为4-6周以上为慢性；Gardedn[3]等认为手术治疗和非手术治疗一周以内的跟腿断裂，疗效均比一周以上的好，故他们把一周作为分界线，超过1周腱束间被纤维肉芽组织充填而降低跟腱强度。②临床表现及查体,主要表现为跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。查体可见跟腱连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性。常用检查有Thompson试验、 Matles试验、 0’Brien针试验、 Copeland试验，如有上述4个试验中有2个或以上呈阳性，则可明确跟腱断裂的诊断。③辅助检查，彩超检查正常跟腱表现为一个低回声带夹在两个高回声带之间，当跟腱松弛，这些回声带是彼此分离的，当跟腱紧张时更加致密。当跟腱断裂时超声图像能清晰显示断裂段回缩，陈旧性跟腱断裂表现为高回声。MRI能清晰的显示断端情况，正常跟腱表现为一个低信号区，逐渐光滑的变细，没有局部病灶。陈旧性跟腱断裂在T1加权时表现为低信号，T2加权时表现为不连续的信号改变，此现象在矢状位时较明显。④病理表现，伤后1周内（最多不超过10天）跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好；伤后10-20天，腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低；伤后20天以后，跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力强。
3.3  陈旧性跟腱断裂的修复方法  陈旧性跟腱断裂非手术治疗难以恢复踝关节跖屈功能。手术目的为重建跟腱结构完整性，恢复跟腱强度，常用的手术方法有直接缝合法、White和Krynick法、Bossworth法、Bugy和Body法[4]。王忍等[5]报道LARS人工韧带治疗陈旧性跟腱断裂，可提供损伤肌腱的永久性软组织支架，诱发新生肌腱生长。
采用跖肌腱转位编织缝合加Lindholm法治疗陈旧性跟腱断裂，笔者认为有以下优点：①手术方法简单可靠，跖肌腱长度足够，尤其对于陈旧性断裂伴有跟腱缺损者，可返折缝合3～4次，强度可靠，而且与人工韧带相比有明显价格优势，适合在基层医院使用。②在同一手术刀口内行跖肌腱移植缝合，不增加手术创伤，手术切口位于跟腱内侧，不会因瘢痕摩擦产生不适。③采用Lindholm法修复跟腱可增加跟腱强度，避免跟腱短缩直接缝合困难和对肌腱血运影响，术中缝合使两个肌腱瓣的光滑面朝向外侧，并且术中仔细缝合跟腱外膜，可有效减少术后跟腱与皮肤的粘连。④单纯跖肌腱编织缝合强度完全可以代替转来的跟腱[6].采用该联合方法修复后的跟腱，其横断面面积和强度较健侧可有所增加，为早期功能锻炼提供可能。但是因为跖肌腱有时缺如，钟世镇发现跖肌缺如者占8.08%[7]，所以术前要仔细检查，做好备用手术方案。我们手术患者无缺如，可能与手术例数较少有关。
3.4  术后注意事项  有效的手术方法是保证跟腱功能恢复的前提，但科学适用的术后功能锻炼同样重要。该组病例均采用循序渐进的方法，即保证适当的应力刺激以助于跟腱力学强度的恢复，又通过有限范围内的主动活动以防止跟腱及皮肤的粘连，防止肌肉的废用性萎缩。由于整个术后康复时间较长，病人大多在切口愈合拆线后回家自行康复锻炼，相对于住院患者依从性降低，因此，出院前详细规范的制定康复程序尤为重要，并要求患者严格执行，定期复查。
本组随访结果表明，采用该方法治疗陈旧性跟腱断裂是一种可靠有效的方法，未出现感染、皮肤坏死、跟腱再次断裂等并发症。术前仔细检查跖肌腱有无缺如，精心设计手术方案；术中尽量做到无创、精细，保护腱周组织血运；术后制定个体化的康复锻炼计划，是取得术后良好功能的根本转因。
参  考  文  献
[1]  Maffulli N ,Ajis A.Manageement of chronic ruptures of the Achilles tendon.J Bone Joint Surg(Am),2008,90:1348-1360
[2] 时惠平，张挽时，毕永民，等.磁共振成像在闭合性跟腱损伤诊断中的应用.中国骨与关节损伤杂志，2007,22（6）：605
[3] Garden DC,Nobel J Rupyure of the calcaneal tendon:the early and late management.J Bone Joint Surg(Br),1987,69(3):416
[4]  史群伟，赵玉，保留点自体跖肌腱编织缝合修复跟腱损伤.中国骨与关节损伤杂志，2009,24（6）：547
[5]   王忍，康一凡.LARS人工韧带治疗陈旧性跟腱断裂.中国骨与关节损伤杂志，2010,25（10）：947-948
[6]   蒋际钊，张梅刃，陈利新，等.跖肌腱编织缝合法修复跟腱断裂的临床观察.中国骨与关节损伤杂志，2010,25（8）：744
[7]  郭世绂.骨科临床解剖学.第一版.济南：山东科学技术出版社，2000：957
 

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