【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 陈旧性跟腱断裂；跖肌腱；转位编织缝合法；Lindholm法
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正文：
摘要  目的  探讨跖肌腱转位编织缝合联合Lindholm法治疗陈旧性跟腱断裂的临床疗效。方法  对12例陈旧性跟腱断裂患者行跖肌腱转位编织缝合联合Lindholm法手术治疗，术中切除跟腱断端瘢痕组织，自近端切取整条跖肌腱，将跖肌腱与跟腱断端呈“+”交叉编织固定，再由跟腱近端切取两个肌腱瓣翻转缝合固定于跟腱远侧断端，两条肌腱瓣互相缝合并与跖肌腱固定。观察手术疗效。结果  术后切口均一期愈合，随访时间8～30个月，采用Amer-Lindholm评定标准评估踝关节功能，术后疗效优9例，良3例。随访期内无跟腱再断裂及粘连等并发症。结论  跖肌腱转位编织缝合联合Lindholm法是一种简单、可靠的治疗陈旧性跟腱断裂的手术方法，可有效恢复短缩跟腱的长度及强度，为早期功能锻炼提供前提。
关键词  陈旧性跟腱断裂；跖肌腱；转位编织缝合法；Lindholm法
Curative Effect Analysis for the Treatment of Old Achilles Tendon Rupture by Transposition Knitting Suture for Plantaris Tendon and Lindholm Method
Zhou Zuzhong*  Zhao Weiming*  Zhao Meng*  Chen Shuai*Department of Orthopaedics，Hospital of Shandong Energy Zibo Mining Group Co. Ltd.
Abstract  Objective  To study the clinical effects of the treatment of old achilles tendon rupture by means of transposition knitting suture for plantaris tendon and Lindholm Method.Methods  12 patients who suffered from old achilles tendon rupture were operated on by means of transposition knitting suture for plantaris tendon and Lindholm Method. During the surgery, the scar tissue at the broken end of the achilles tendon was excised so as to obtain the whole plantaris tendon. Then the plantaris tendon and the broken end of the achilles tendon were knitted together in a criss-cross pattern. Then two tendon flaps were incised from the near-end of the achilles tendon and turned over to be sutured while being fixed to the far broken end of the achilles tendon. Finally, the two achilles tendon flaps were sutured together and fixed to the plantaris tendon. After the surgery, the surgical curative effect was to be observed.Results  The incisions all healed by first intention. The follow-up visits lasted for 8 to 30 months, during which ankle joints’ functions were assessed according to Amer-Lindholm Evaluation Standard. There were 9 excellent cases and 3 good cases as to the effect after surgery. No complication such as palindromic rapture or adhesion occurs. Conclusion  As a simple, reliable surgical method to treat old achilles tendon ruptures, the combination of transposition knitting suture for plantaris tendon and Lindholm Method helps to recover the length and strength of the shortened achilles tendon and provides the prerequisites for early functional exercise.
Key words  Old Achilles Tendon Rupture; Plantaris Tendon; Transposition Knitting Suture; Lindholm Method
陈旧性跟腱断裂多见于跟腱损伤后未经诊治及初诊时漏诊、误诊者，不同于新鲜损伤之处主要在于跟腱挛缩，断端间有大量瘢痕组织形成，传统缝合方法难以直接缝合，术后易出现跟腱再次断裂，与皮肤粘连，行走乏力等情况。笔者自2005年9月-2013年8月，应用跖肌腱转位编织缝合联合Lindholm法治疗陈旧性跟腱断裂12例，取得满意疗效，现报告如下。
1  临床资料
1.1  一般资料  本组12例，男9例，女3例；年龄25-51岁，平均年龄35.6岁。其中10例为运动员或运动爱好者，2例为体力劳动者，均有明显外伤史。手术距外伤时间最长11个月，最短4周。断裂部位距离跟腱止点2.5cm-6.0cm之间，均为闭合性损伤。主要症状为疼痛，跛行，无力，平足行走，不能提踵。临床检查可触及跟腱断端有凹陷，小腿肌肉萎缩，Thompson试验阳性。经过超声或MRI检查明确诊断。
  手术方法  在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者采用俯卧位，均在驱血
后止血带下操作。取跟腱后内侧弧形切口，长度约20cm,锐性切开皮肤、皮下组织及腱鞘外膜，保护腱周组织，切除断端瘢痕组织，缺损长度多在4cm-6cm。探查跟腱内侧跖肌腱存在，保留跖肌腱远端止点，用取腱器自近端切取整条跖肌腱，长度21cm- 24cm。维持踝关节跖屈30°、膝关节屈曲30°，可缩小跟腱断端缺损至3cm-4cm。分别距离跟腱远、近断端约1cm处，将跖肌腱在冠状面从跟腱穿出拉紧，再于矢状面将跖肌腱穿出固定于跟腱，用3-0无损伤线分别固定，使跖肌腱与跟腱断端呈“+”交叉编织固定。再用Lindholm法加强固定。（附示意图）跟腱近侧距离断端约2.5cm处纵形切取两条8cm×1cm筋膜肌腱瓣，供区直接缝合后，将其翻转180°，使其光滑面向外，将两肌腱瓣跨越跖肌腱编织缝合的跟腱断端后，缝合固定于跟腱远侧断端，两条肌腱瓣互相缝合并与跖肌腱固定，使跖肌腱和两个肌腱瓣成为一个整体，其横断面面积和强度均接近正常跟腱。
 
1.3  术后处理  术后予以长腿管型石膏外固定，肢体维持踝关节跖屈30°、膝关节屈曲30°。期间伤口处开窗换药拆线，4周后更换为短腿管型石膏固定，踝关节跖屈25°位，并开始练习膝关节屈伸活动，固定4周后拆除短腿石膏管型，开始渐进式踝关节功能锻炼，逐步负重行走，半年内避免跳跃、奔跑等剧烈活动。
1.4  疗效标准 采用Amer-Lindholm标准进行评价。 优：患者无不适,行走正常,提踵有力,肌力正常,小腿围度减少<1cm ,踝背伸和跖屈角度减少<5°。良：有轻度不适,行走稍异常,提踵稍无力,患侧肌力较健侧稍弱,小腿围度减少1-3cm , 踝背伸角度减少5-10°, 跖屈角度减少5-15°。差 ：有明显不适,跛行,提踵无力,肌力明显减弱,小腿围度减少>3cm ,踝背伸角度减少>10°，跖屈角度减少>15°。
手术示意图
       
2  结  果
本组12例均获随访，时间8～30个月，平均15个月，术后疗效优9例，良3例（随访结果见表1）。术后切口均一期愈合，患者均未出现皮肤坏死、切口感染等并发症，无跟腱再次断裂。
    
图1 跖肌腱转位编织缝合后效果        图2 联合Lindholm缝合后跟腱外观
      
图3 术后3月踝关节背屈功能            图4 术后6月患肢提踵功能
表1 随访结果（采用Amer-Lindholm标准进行评价）
随访时间
随访结果
术后3月
术后6月
术后8月

优
6例
8例
9例

良
5例
4例
3例

差
1例
0例
0例

 
3  讨  论
3.1  跟腱断裂误诊原因分析  跟腱断裂是临床上较常见的运动性损伤，新鲜跟腱断裂的治疗大多比较满意，然而对于陈旧性跟腱断裂，误诊较多且疗效欠佳。Maffulli等[1]报道，急性跟腱断裂误诊率达到20%-30%。陈旧性跟腱断裂其断端被纤维肉芽组织填充，跟腱短缩，强度下降，治疗效果欠佳。所以跟腱断裂的早期正确诊断尤为重要。新鲜闭合性跟腱断裂多发生在跟骨附着区上2cm-6cm处，并且大多有该部位的跟腱组织退变。有明确外伤史，查体时局部可触及凹陷，提踵试验和Thompsons试验阳性，一般可以明确诊断。如果诊断不明确，可及时选择应用彩超或MRI辅助诊断[2]。部分患者由于伤后肿胀明显，跟腱断端处难以发现局部凹陷，并且由于屈趾肌、胫后肌、腓骨长短肌等协同作用，仍可使踝关节跖屈，仅表现为跖屈力量明显减弱，缺乏相应的专业知识，查体不全面、不仔细，是造成早期误诊、误治的主要原因。（征对陈旧性跟腱断裂临床查体、彩超和MRI、病理的表现进行展开讨论）

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