【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 早期糖尿病  消渴  茵陈五苓散  辨证施治
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正文：
摘要：从中医的源流与病名、历代及近代对糖尿病病因病机、治疗方法及相关研究进行研究总结,糖尿病属于中医的“消渴”、“消瘅”等范畴，消渴病早期阶段病机与湿热的关系密切,结合自身临床经验，茵陈五苓散治疗早期糖尿病有确切疗效。
关键词：早期糖尿病  消渴  茵陈五苓散  辨证施治
    糖尿病（DM）是由于胰岛素分泌绝对或相对不足（胰岛素分泌缺陷），以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低(胰岛素作用缺陷)引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。目前，全世界已经确诊的DM患者约1.94亿，到2025年将突破3.33亿。在我国1980年DM的患病率为0.67％，1994年为2.51％，1996年上升到3.21％，大城市达4％～5％，患病人数达4000万。DM可分为原发性DM和继发性DM，原发性DM又分为1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)。T1DM为胰岛素分泌绝对不足，T2DM为胰岛素不足伴抵抗；T1DM必须使用胰岛素治疗，T2DM多采用中西医综合控制。在DM中90％以上为T2DM，按其自然过程分为DM前期、DM期与慢性并发症期【1】。
祖国医学认为【2】糖尿病属于“消渴”、“肥胖”等范畴，禀赋异常为内因，饮食情志为外因，内外因相合而致糖尿病。发病初期为情志失调，痰浊化热伤阴，以标实为主；继之为气阴两虚，后疾病发展为阴阳两虚，兼夹痰浊瘀血，以本虚为主。近年来由于经济的发展，饮食结构的变化和生活方式的改变，糖尿病的发病情况具备了新的特点，即2型糖尿病患者典型的“三多一少”临床表现已不多见，而营养过剩、形体肥胖、缺乏运动使其发病率明显升高。目前对于现代糖尿病的中医病机多倾向于湿热互结、气阴两伤、脾肾两虚、瘀血阻络【3】。
茵陈五苓散系仲景治黄疸(湿重于热型)的经典名方：“黄疸病，茵陈五苓散主之”【4】。本人通过查阅大量相关文献、临床研究报告和观察结果，结合茵陈五苓散相关的中医病机立法，并通过现代医学微观检测，进一步验证其西医作用机理，为临床上更好地推广传统中医药汤剂运用提供可靠客观依据，更好地指导临床选方用药。
通过多年的临床观察，本人总结湿热内蕴型多见于糖尿病最早期，而阴虚燥热不是此期基本病机，这与古人对早期糖尿病认识存在偏差有关，古人是在临床上有明显的“三多一少”症状时对消渴进行认识和诊断的。此类型部分患者需通过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）才能确诊，而且绝大部分患者形体肥胖（BMI在28kg/m2以上），无明显三多一少表现，目前对此相关研究甚少。此类型患者在广东地区非常常见，究其原因：一是与广东地区湿热的气候有关；二是近年来,随着物质生活的高度富裕,高脂高能量膳食的增多,粗纤维食品的减少,交通便利及生活节奏变快后运动的减少,对糖尿病环境因素中的肥胖、饮食生活习惯、体力活动的因素也愈加重视。环境因素在2型糖尿病的发病中起着重要作用,这也是糖尿病患病率不断上升的原因【5】。
消渴病与湿热的关系密切【6】,湿热证又与肥胖密切相关,而肥人多痰湿,此类患者常合并有代谢综合征(metabolic syndrome ,MS)，MS是多种代谢成分异常聚集的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病(DM)、心脑血管疾病(CVD)的危险因素，其集簇发生可能与胰岛素抵抗(IR)有关，目前已成为心内科和糖尿病(DM)医师共同关注的热点，主要表现为中心性肥胖、高血压、血脂紊乱、糖尿病或糖调节受损等多种代谢异常并存。中医学认为, 高脂血症主要由于过食肥甘或长期饮酒, 导致湿困脾阳, 使脾失运化, 聚湿生痰, 流聚于血脉所致, 其症候多包括在眩晕、疲乏无力，纳呆，胸胁苦满等症, 因此痰疲痹阻、脏腑功能失调是其基本病机；而MS病因为过食肥甘厚味,素体肥胖,少动或情志失调,病位在肝脾。肝失疏泄,脾失健运,脾不能为胃行其津液,脾不散精,物不归正化则为痰、为湿、为浊,郁热、痰浊、瘀血内蕴是其核心病机。清热利湿健脾是其主要治法。
针对早期糖尿病偏肥胖患者的中医病机，茵陈五苓散有其独特的疗效。茵陈五苓散由茵陈、猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成【7】。其组方特点主要是清热利湿为主, 温化为辅。其中茵陈为清利湿热主药, 用量为五苓散的两倍，配合泽泻、猪苓、茯苓利水湿, 白术甘温健脾燥湿, 桂枝辛温通阳、化气行水，其主要功效为清热利湿健脾。现代药理学研究亦证实, 茵陈、泽泻可以抑制外源性脂肪的吸收及内源性脂肪的合成, 从而改善肝内脂肪代谢的作用。当代临床研究表明清热利湿法治疗湿热型消渴病有较好的临床疗效。在茵陈五苓散治疗早期2型糖尿病患者的研究中证实能降低血脂，降低血清炎症指标，改善胰岛素抵抗，降低血糖，是湿热内蕴证患者的代表方之一。临床上可根据患者的兼症而随症加减，如食欲不振者加山楂15克，鸡内金15克；夹瘀者加生蒲黄10克，丹参15克；便秘者加大黄10克（后下）厚朴15g；湿聚困脾者加苍术15g，陈皮10g等。
现列举本人一临床案例。李某,男, 45岁,2008年10月初诊。症见:脘腹胀满，头身困重，形体肥胖，小便黄赤，大便粘腻不爽，口干口苦，舌红苔腻，脉滑数。检查：糖耐量减低。查空腹血糖波动在8-9mmol/L。患者因要求中医治疗，暂不予以降糖药物。
中医辨证: 湿聚生痰,湿热内蕴。治以清热利湿健脾。处方以茵陈五苓散加减: 茵陈30克，泽泻15克，猪苓15克，白术10克，桂枝6克，法夏15克，陈皮10克，虎杖10克，黄芩10克，车前子15g。服用7剂后,患者症状明显好转，无大便粘腻，口干口苦好转，前方去虎杖、黄芩，15剂后诸症基本消失。续以上方加工成丸治疗二个月, 查空腹血糖波动在7-8mmol/L，餐后血糖波动在9.0-9.5mmol/L。嘱其定期复诊，检测血糖及糖化血红蛋白。
总之，结合现代医学技术的研究成果，应运用传统的辨证理论，系统动态地把握DM的发展进程，灵活运用茵陈五苓散加减，临床依据寒、热、虚、实, 随证加减运用,辨证施治，使湿热去,脾气健,胃气和,肝气舒,湿热之邪无滋生之处,则诸证自除，从而发挥中医药的优势。
参考文献
[1]糖尿病篇 糖尿病中医防治指南
[2][21]吕仁和 主编 糖尿病及其并发症中西医诊治学，第一版，人民卫生出版社.1997:338-342
[3]董振华 从中医痰湿论治糖尿病[J].中国临床医生杂志 2007,35（465）：65-66
[4]黄仰模 金匮要略讲义 2006（6）：207-208
[5]魏东 加味茵陈五苓散治疗消渴病湿热证型的临床研究 硕士论文集
[6]盛梅笑,郭惠芳.糖尿病与痰湿关系的临床观察［J］.南京中医药大学学报,1996,12（1）:12.
[7]张双斌  茵陈五苓散临床应用举隅 湖北中医学院学报 2000(6):44