【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 终末期肾病；维持性血液透析；急救
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正文：
 关键词：终末期肾病；维持性血液透析；急救
[摘要]目的：探讨终末期肾病（ESRD）维持性血液透析（MHD）患者急危重症的病因与防治。方法：回顾性分析126例次MHD患者急危重症的病因、诊治要点、救治措施。结果：心力衰竭69例次、高钾血症41例次、低血压休克6例次、脑出血5例次、缺血性脑病4例次、低血糖昏迷2例次，其中脑出血3例次抢救无效死亡，其他患者经抢救均恢复常规透析状态。结论：心功能衰竭、高钾血症、脑血管疾病等是危及MHD患者生命的常见严重急性并发症，积极救治可使绝大多数患者转危为安，重视防治措施可降低发病率。
血液透析（HD）技术通过40余年的发展，作为一种常规治疗方式已非常普及和成熟，成功救治了众多尿毒症患者，使部分ESRD患者能长期存活，但由于其技术仍有局限性， MHD患者仍有较多的急性和慢性并发症，患者的长期生存率和生活质量还不甚理想[1]。尤其是急性并发症严重危及MHD患者的生命。
现将我院2009年1月-2010年12月收治的97例MHD患者126例次急性并发症急救情况报告如下，并探讨其防治措施。
资料与方法
1.1  一般资料：97例患者中男76例，女21例，年龄23-79岁，平均45.3岁。原发病：慢性肾小球肾炎56例、糖尿病肾病23例、高血压病11例、慢性肾小管间质疾病6例、中草药肾病2例。急救病因：心功能衰竭69例次、高钾血症41例次、低血压休克（不包括透析中发作性低血压）6例次、脑出血5例次、缺血性脑病4例次、低血糖昏迷2例。临床表现：除尿毒症症状外，以各并发症的相应表现为突出。
1.2  抢救措施：患者入院后立即进行生命体征（意识、心率、血压等）检查和心电监测、吸氧，并急查血生化（电解质、肾功、血糖等），同时迅速建立静脉通路，对水钠潴留致心功能衰竭者立即进行HD抢救，并可根据病情应用洋地黄、血管扩张剂如硝普钠等药物；对临床症状和/或心电图检查提示高钾血症者应立即用以下药物抗高血钾治疗，预防发生致死性心律失常，同时准备急诊HD。（1）静脉推注10%葡萄糖酸钙注射液20ml，5min内完成，钙剂拮抗钾的作用迅速，是急救的第一步措施，可数分钟见效，视心律紊乱改善情况可于5min后再次注射；（2）静脉推注或快速滴注5%碳酸氢钠注射液100ml，5min内完成，约30min见效，需要时可重复使用，但应先快后慢，防止诱发肺水肿；（3）静脉注射50%葡萄糖50-100ml加胰岛素6-12u，可重复使用，30min后血钾可降低1-2mmol/L，糖尿病患者血糖高时可单独使用胰岛素。对突发心室颤动、心停骤停者急行心肺复苏抢救，复苏成功后继用上述药物对抗高血钾，当血压升致100/60mmHg时即行HD抢救[2]。对休克或意识不清者加测电脑血糖和头颅CT或磁共振检查；对低血糖患者予静脉注射50%葡萄糖注射液，生命体征稳定后行HD治疗；经头颅CT等检查确诊脑出血者，尽快行腹膜透析（PD）或无肝素连续静脉血液透析滤过（CVVHD）治疗。以脱水降低颅内压和清除毒素。对缺血性脑病的患者应适当补液、并使用改善脑供血的药物，无显著水钠潴留和/或高钾血症等急性透析指征者，可待脑供血改善病情稳定后再行HD治疗，对病情较重或反复发病者可考虑改行PD治疗，以避免HD血液动力学变化影响脑供血。对低血压休克的患者分两种情况：无明显水钠潴留者，先给予适当补液升压，症状改善后继续HD治疗；有明显水钠潴留者，先用升压药稳定血压后行HD治疗，同时输注人血白蛋白、新鲜血浆等提高胶体渗透压持续稳定血压并利于清除水钠潴留；对低血压难以纠正者应改PD治疗。HD采用德国贝郎公司Dialoy血透机、F7聚砜膜透析器、碳酸氢盐透析液，血流量150-300ml/min、透析液流量500ml/min，透析时间4-4.5h。透析液处方：心功能衰竭服用洋地黄者钾浓度3mmol/L，高钾血症先用低钾液（1.0mmol/L）、1-2h后改用常规液（2.0mmol/L）；多数患者用无糖液，低血糖昏迷、低血压休克、缺血性脑病、脑出血、高钾血症用含糖液；钙含量为1.5mmol/L[3]。
结果
本组患者除脑出血3例次抢救无效死亡外，其它患者均转危为安，恢复MHD常规状态。其中高钾血症组血钾6.5-9.5mmol/L，经一次HD治疗后均降至正常（3.6-4.3mmol/L）。
讨论
HD已成为目前治疗ESRD的有效手段之一，常规每周2-3次、每次4-5h的HD是非生理性的，只能部分替代肾脏对小分子溶质和水的滤过功能，不能替代肾小管的重吸收、排泌、平衡代谢以及肾脏的内分泌等重要功能[1]。因此MHD患者的许多尿毒症病理状态难以解决，其各种急慢性并发症严重影响患者的长期生存和生活质量，尤其是各种急性并发症随时威胁患者的生命。所以对MHD患者常见急性并发症的急救和防治措施的探讨和总结非常必要。
3.1  心力衰竭：ESRD心力衰竭发生的基本原因为：（1）水钠潴留引起容量负荷（前负荷）过重；（2）高血压引起压力负荷（后负荷）过重；（3）尿毒症心肌病引起心肌收缩力降低等共同造成[4]。而MHD患者干体重评估过高、透析间期水分摄入过多，体重增加过多过快是诱发和加重心衰的主要原因，透析清除过多的水钠潴留是急救和解除心衰症状最有效的办法。防治措施主要为：准确评估干体重、严格控制透析间期水分摄入，积极控制高血压和呼吸道感染等并发症，纠正肾性贫血，改善心肌营养（可用辅酶Q10、左旋肉毒碱等）。
3.2  高钾血症：ESRD患者当GFR>10ml/min时,血钾多能保持正常水平，进入MHD后，随着GFR的进一步降低及患者进食的增加，高钾血症发生率显著增加，其原因包括：（1）尿毒症GFR<10ml/min，尿量减少，肾排钾明显减少；（2）酸中毒时，细胞内钾外逸，血PH每下降或升高0.1，可使血钾升高或降低0.8mmol/L；（3）感染、溶血、手术、创伤等致体内产生钾增加；（4）含钾高的食物和含钾药物摄入过多、输库存血等致钾摄入增多；（5）其他药物如AEEI、非甾体类抗炎药、β受体阻滞剂等长期应用。发生严重高钾血症（>7mmol/L）时，由于肌肉和神经细胞膜钾梯度减少，引起细胞电冲动传导障碍，可发生心律紊乱、甚至心搏骤停等心脏症状以及四肢无力、手足感觉异常等肌肉神经系统症状。但绝大部分患者无明显自觉症状，直至突然发生心律紊乱和心搏骤停，常需通过心电图或血钾测定才能发现[4]。因此潜在危险很大，如发现和抢救不及时，常因高钾血症引起心搏骤停而猝死，且死因常被归结为心血管事件。MHD患者发生严重高钾血症应火速急救，在送院途中或HD准备时，应先建立静脉通路用药物纠正心率。钙剂拮抗钾的作用迅速，可保护心肌以避免或纠正致死性心律失常，尤其是心电图P波消失、QRS波增宽者，但维持时间短（仅为数分钟），常需反复使用。碳酸氢钠可纠正酸中毒，使血清钾移入细胞内，血HCO-每升高1mmol/L，血钾可降低0.13-0.18mmol/L；还可减少氢离子对心脏的抑制，钠离子可拮抗钾对心脏的抑制。葡萄糖和胰岛素可促进糖原合成，将钾带入细胞内而使血钾降低。但上述药物作用时间短且不能将钾排出体外，而HD为最有效、最快的急救方法。防治措施：（1）坚持定期做透前的血生化检查，以及时发现无症状性高钾血症并积极救治；（2）加强饮食管理和教育：对检查发现有高血钾倾向和平素食量较多的患者，禁食或严格限制含钾量高的饮食、水果、药物等；（3）透析间期适当口服碳酸氢钠片纠酸治疗，保持大便通畅[2]。

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