四． 法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用

由于医疗诉讼实施举证倒置责任原则，病历就成了非常重要的证据。凡是涂改、记录不全、遗漏、字迹潦草等不规范的病历都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理带来极大的麻烦，甚至因为病历记录问题造成鉴定不能和举证不能而败诉。既使医疗、护理行为没有过错，但是病历书不规范或书写有严重缺陷都会影响事故鉴定。医方同样是要承担部分责任的。这样的实例在医疗鉴定中并不鲜见。有时医疗机构的过失行为并不是诊断和治疗方面出现问题，而是管理问题。病历管理不善、书写不规范、患者签字认可程序不到位等。这些过失影响了医疗鉴定的结果，造成举证不能。所以，病历在治疗、护理活动中的作用不可小视，护理人员必须认真对待。

为了避免医疗纠纷的发生，增强法律意识，积极应对民事诉讼和举证倒置，只有重视、规范护理文书的书写。才是对医患双方都负责的具体表现，才是维护医院声誉的具体表现，也是提高护理质量的关键之一。所以，在日常护理工作中，护理人员必须努力做到以下五点：

（一）. 牢固树立证据意识。必须及时、准确地记录护理活动中患者病情的发生、发展及治疗抢救的全过程，并作为一种法律证据长期保存。

（二）. 提高法律意识、维权意识、自我保护意识。从法律角度认识护理病历书写的重要性和必要性，依法写好各种护理文书。把握好依据凭证作用，避免医疗纠纷的发生。

（三）. 苦练基本功。加强文字修养及标点符号的正确使用，培养独立驾驭语言文字的能力。以《病历书写基本规范》为指导，掌握好书写、记录的基本要素及书写记录的过程，体现其规范性、庄重性。只有懂业务、懂专业、懂格式、懂语言。才能认真、及时、准确、完整地做好护理记录。记录时文字表达要准确、贴切、字迹清楚。具有科学性、通俗性，克服随意性。例如：大小便正常绝不可写成“二便”正常；年龄不能为投方便仅用“成”字表示；体温、脉搏、呼吸、血压的记录一定要写单位等。

（四）. 在执行医嘱的过程中，要坚持谁执行谁签名，而且要签全名。千万不能代签名。病历修改要按《病历书写基本规范》要求，保持原样，不要自作主张、画蛇添足。

（五）. 护理病历的书写要尊重患者的知情权、隐私权和签字权。在治疗、护理工作中应向患者说清楚治疗过程.、所需费用、预后及可能出现的副反应等问题。最好用书面形式确定下来，争取患者同意，由患者本人或合法家属签字认可。

小        结

护理文书是真实记录患者在住院期间的治疗、护理过程及病情变化、手术、愈后的重要医疗文书之一。因此，在记录过程中应严格按《病历书写基本规范》操作。保证其完整性、真实性、科学性、合法性。尊重患者的知情权、隐私权和签字权。广大护理人员在医疗护理活动中不但要杜绝医疗事故还要避免医疗过错。更不能因为护理文书记录和书写不规范而引发医疗纠纷。应该以最佳的服务方式、最精湛的护理技术服务于患者，也要用最严谨的态度、最精僻的文字记录一切医疗护理过程。努力提高法律意识、证据意识、维权意识和自我保护意识。同时，医院应加强病历管理，对病历的书写情况进行督促、检查。建立常规的检查考核制度。

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