摘要：   护理病历是患者在住院期间接受医疗救助和护理服务的真实记录。在处理纠纷医疗时起着重要的法律证据作用，是医方直接的证明力。任何不规范的文书记录和书写都可能影响医疗纠纷鉴定的结果，造成医方举证不能而承担相应的法律责任。从而导致了损坏医院的声誉和社会效益的严重后果。所以，护理人员必须加强多方面的学习，特别是法律、法规意识方面的学习，重视护理文书书写的重要性和必要性。增强法律意识、证据意识和维权意识。在完成了大量的护理工作后，还必须认真做好各种护理文书的记录、书写工作。在书写过程中所记录的内容必须和病程日志保持一致。只记录病情的客观情况，不作主观评价，不要任意涂改，不替代签名。保证其完整性、连续性、真实性、科学性、合法性。

关键词    书写   护理病历   证据

护理病历包括医嘱单、体温单、输液单、护理记录单、手术记

录单、死亡记录单、交班报告等。它是患者在住院期间接受医疗救助和护理服务的真实记录。也是重要的法律证据。在处理医疗纠纷的时侯有直接的证明力。当医患发生纠纷后，病历是判断医院有无过错的最直接，最重要的依据。目前，有些医护人员对书写病历并不十分重视，特别是护理病历的书写缺乏系统化、规范化。记录不祥细、不具体、甚至出现随意性。而这种现象的发生往往是医疗纠纷或医疗事故处理中的大忌。在医疗纠纷进入司法程序后任何不规范的书写或记录的护理文书都会成为患方的一个重要突破口。这样的事情在处理纠纷中屡见不鲜。因此，护理人员在完成了基础护理、专科护理、心理护理等工作后还必须认真做好护理文书的记录和书写工作。在书写过程中，所有内容必须和病程日志保持一致。只记录病情的客观情况。包括时间、地点、治疗抢救的全过程。不需作主观评价，不随意改动。同时，在医护活动中还必须认真、规范对待各种医疗文书，保证其完整性、连续性、真实性、科学性和合法性。经多年的护理管理和临床护理实践经验，我们归纳总结了护理病历书写不规范的原因有以下几点：

一． 护理人员对护理病历书写的重要性认识不足

凡发生纠纷的医疗行为有很多是因为病历书写未达到全面、准确、真实而引起的。某些护士认为只要做好护理工作就行了，对规范化书写病历的重要性并不十分重视，甚至还认为病历记录不会与患者损伤结果构成因果关系。即使病历书与不规范，有点这样或那样的问题也不会对患者造成直接损害，更不会因为记录有缺陷而承担赔偿责任。这是一种认识上的误区和行为上的草率。因为对于医疗事故及医疗纠纷的争议不论是行政处理还是司法处理病历都是直接的重要的证据，铁证如山。

二．  缺乏认真严谨的态度不了解病历书写的基本要求和要素

护理文书是记录患者在住院期间的治疗、护理过程和病情变化的医疗文书之一，也是医院作为一种证据的档案留存。但有些护士确不够重视，书写时缺乏认真、严谨的态度。主要表现在书写不认真、字迹潦草、记录不祥细，过于简单等。例1：有的护士在护理记录单上不确切地写着“病情同前无变化，已向医生汇报”，而核查医生的病程日志却又无此记录，也无相关的处理医嘱。这样表述不清和过于简单的护理记录就极易引发争议，使患方纠缠于护理记录与病程日志的不统一上。例2：为了保证体温单记录的完整和美观，测体温时因某种原因病人当时根本不在病房，护士就随意地记录一个数据在体温单上。这样也容易引起纠纷而导致医方处于被动局面。例3：执行医嘱时代签名，以至出现一份医嘱单上同一执行人有数种笔迹的现象，而这种现象如发生在医疗纠纷进入司法程序后，就容易被患方指责成伪造病历。例4：《病历书写基本规范》明确规定，病历修改要在修改字样上用双横线表示，并保持原样。但是，有些护士不了解病历书写的基本要求和格式，而又不按《规范》执行，自创涂改方式，随意改动，使原本只有记录不全的小问题变成了提供伪造病历的致命问题。因为，擅自修改病历就是销毁证据，是违法的。结果不仅害了自己也影响了整个医院，得不偿失。其实这种现象也是医德医风败坏的表现之一。

三． 文字表达能力不过关

有些护理人员因基本功不扎实，文字表达能力欠佳，在书写或记录护理文书时抓不住重点，记流水帐。不能准确地表达和描述患者病情的发生、发展、治疗过程及处理方法。甚至连标点符号的使用都不确切，导致语句不通、病句、词不达意等。结果在发生纠纷时就被患方抓住了把柄，使医院处于被动局面。

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