【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 骨折；功能锻炼；护理干预；品管圈
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正文：
【摘要】目的：探讨分析对小儿骨折术后早期功能锻炼实施护理干预的效果。方法：将复旦大学附属儿科医院骨科2015年7月四肢骨折术后患儿功能锻炼人次数作为对照组，2015年11月四肢骨折术后患儿功能锻炼人次数作为实验组，对实验组使用品管手法进行护理干预，将干预前后的结果进行比较分析。结果：小儿骨折术后功能锻炼的执行率由干预前的58.89%提高到干预后的93.96%。同时，我科护理人员在品管手法、工作成就感、团队精神、沟通能力及凝聚力等方面都有了显著的提升。结论：使用品管手法对小儿骨折术后早期功能锻炼进行护理干预，能有效提高患儿功能锻炼的兴趣和依从性，改善家属的满意度，同时能提高护理人员自身的工作热情和专业技能。
 
【关键词】骨折；功能锻炼；护理干预；品管圈
 
小儿骨折多由突发创伤引起，发病突然，患者年龄小多不配合，家属一时难以接受且焦虑紧张，早期患肢的肿胀和疼痛常常限制了患儿肢体的功能锻炼活动。然而骨折术后早期采取正确的阶段性功能锻炼，既能缩短骨折愈合时间，又能在骨折愈合的同时使肢体活动达到正常，功能恢复达到90％以上[2]。因此小儿骨折术后早期有效的功能锻炼对患儿肢体功能的恢复至关重要。针对小儿骨折的特殊性，如何在早期使患儿能积极有效的进行功能锻炼活动成为我们需要改善的一个问题。
品管圈（Quality Control Circle， QCC）是由相同、相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作，集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题[1]。自2012年以来，我院引进品管圈活动，成为我们处理及解决临床问题的有效手段。2015年，针对我科小儿骨折术后早期功能锻炼所存在的不足，我们成立了功夫圈，采用品管手法对其进行护理干预，取得了较好的效果，现报告如下：
1. 成立功夫圈，选定活动主题
此次品管圈小组成员共8人，圈长1名，记录员1名。其中护师占50%，主管护师45%。工龄>5年的成员占62.5%，工龄3-5年的占37.5%。通过头脑风暴的形式选定一系列的活动主题，针对每个主题，组成员分别从上级政策、重要性、迫切性、圈能力四个方面，根据5、3、1三个阶段评分，得分最高的作为此次活动的选定主题。因此此次品管圈的主题选定为提高四肢骨折患儿术后早期功能锻炼的执行率。
2.活动计划拟定
拟定活动计划甘特图，确定各个阶段任务的负责人。每两周召开圈小组会议，会议内容为回顾上次会议追踪事项及分析讨论现阶段功夫圈内容，拟定下次讨论议题。要求每次会议小组成员出席率≧80%。
3. 现况调查
根据四肢骨折术后早期功能锻炼的形式、配合度、锻炼时间、动作完成度及认知五个方面制定检查表。早期功能锻炼的形式上肢包括：握拳、伸指、腕关节屈伸；下肢包括：足趾活动、踝关节背屈、股四头肌收缩[3]，每次锻炼时间≥15min称之为有效。护理人员每日分10Am、3Pm两个时间段对骨折术后患儿功能锻炼情况进行检查，检查对象为我院骨科住院部≥3岁的四肢骨折术后患儿，查检时间为五周。功能锻炼的执行率=五周内查检功能锻炼符合要求数/查检总人次数×100%。2014.07.01-07.31 现况调查数据收集结果为总人次数900例，其中不合格例数370例，合格例数530例，执行率为58.89%（见表1）。
表1  现况调查数据收集结果之分析表
查检项目
不合格例数
所占百分比
累计百分比
排名

动作完成度
154
41.62
41.62
1

锻炼时间
143
38.65
80.27
2

配合度
28
7.57
87.84
3

方法
25
6.76
94.60
4

认知
20
5.41
100
5

根据调查结果数据的汇总，运用帕累托图（见图1）进行分析，并且根据80/20法则，确定本次品管圈活动重点改善环节为动作完成度和锻炼时间。
 
 
 
 
 
 
 
图1   现况调查数据分析之帕累托图
4.目标设定
通过计算，功能锻炼的执行率=530/ 900×100% =58.89%，在主题选定时根据圈员评分，该品管圈活动的圈能力为95%，改善目标值=现况值+[(1-现况值)×改善重点×圈员能力] =58.89%+[(1-58.89%)×80.27%×95%]=90.24%；改善值=（1-现况值）×改善重点×圈员能力=(1-58.89%)×80.27%×95%= 31.35%。
5. 解析
全体圈员进行头脑风暴，从人、机、料、法、环五个方面进行根源分析，针对影响功能锻炼执行率的两项主要问题即动作完成度和锻炼时间展开讨论分析，绘制鱼骨图，并仍从迫切性、重要性和圈能力三个方面，依据重要、一般、不重要（5分、3分、1分）的标准，进行评分。最后统计确认：缺乏相关宣传资料，缺乏功能锻炼相关器具，缺乏激励机制，指导、锻炼形式枯燥单一，缺乏有效记录时间的物品为真因（见图2、图3）。
 
 
 
 
 
 
 
 
图2 鱼骨图之动作完成度
 
 
 
 
 
 
 
 
图3   鱼骨图之锻炼时间
6.对策拟定
针对真因，再次应用头脑风暴法，拟定改善对策，从迫切性、重要性和圈能力三个方面，进行评分，重要5分、一般3分、不重要1分。圈员8人，总分为120分，根据80/20法则，对96分以上的项目进行改善，因此选定拟实施的对策包括以下四个方面。
6.1 选购不同颜色的弹力橡胶球，由责任护士负责发放给骨折术后需要手指锻炼的患儿，面对面指导患儿握、夹、弹等一系列的手指锻炼动作，利用橡胶的回弹力度来促进手指锻炼动作的到位。此外，还可以根据患儿自身的兴趣来制定特殊的锻炼方式，例如有的患儿喜爱弹琴，可协助家属使用合适的琴键模具来激发患儿手指活动的兴趣。
6.2 制定一套适合石膏固定患儿的手指操，配合欢快的音乐，以游戏的形式由责任护士面对面传授给患儿。每周固定时间段，组织相似疾病的患儿一起做手指操，并鼓励家属参与到游戏中来，时间设定在30min，在游戏中改善动作完成度，延长锻炼时间。
6.3 患儿在生理和心理方面都具有其特殊性[4]，适当的激励机制能激发患儿的兴趣[5]。因此在引导患儿功能锻炼的过程中，当患儿达到预定活动的次数或时间要求后即给予一些小贴纸、印章等进行奖励。
6.4 使用卡通形状的计时器来进行时间记录，鼓励患儿自己参与到锻炼时间的记录中来，提高患儿的自主性。
7. 对策实施
对策拟定以后，针对对策的实施方法圈成员讨论分析，制定实施流程，统一学习培训。每项对策随机选定圈成员2名负责实施，实施地点为我院骨科病房，每项对策实施时间为2周左右。PDCA（plan do check action）即戴明循环，它是一个质量管理标准化、科学化的循环系统，是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程［6-7］。PDCA在品管圈提升质量管理活动中发挥了重要作用[8] 。功夫圈对策实施过程中采用PDCA的质量持续改进方法对每项对策进行分析和改进，并针对改善前后功能锻炼的不合格率进行效果确认。

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