【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 爆炸烧伤；B超；留置针置管；护理
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正文：
摘要:目的  探讨特重度爆炸烧伤患者稳定期B超引导留置静脉针置管的应用。方法 针对2014年8月2号昆山特大爆炸事件中，9例特重度烧伤患者在病情稳定期的临床资料，对B超引导留置针置管与常规盲穿留置针置管的效果进行比较分析。 结果 对各项指标，B超引导组均优于盲穿组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 B超引导留置针置管解决了普通盲穿存在的穿刺成功率低、穿刺部位皮肤损伤大、留置时间短、易发生并发症、特重度烧伤静脉留置困难等难题。
关键词:爆炸烧伤；B超；留置针置管；护理
 
B-ultrasound guiding catheter indwelling needle in the treatment of severe burn patients caused by explosion
Gao Xiangwei, Li Xiaozhen
ICU,the Second Hospital Affiliated to Suzhou University, Jiangsu Suzhou 215004 China
Abstract  Objective Discussion of the application of B-ultrasound guiding catheter in the treatment of severe burn patients caused by explosion. Method  According to the clinical data during the stable condition of 9 cases of severe burn patients caused by August 2, 2014, Kunshan large explosion, compared the medical effect between B-ultrasound guiding catheter indwelling needle and routine blind puncture indwelling needle. Result Compared medical index, the observation group was better than control group, the difference was significantly difference（P<0.05）.Conclusion B-ultrasound guiding catheter indwelling needle solved the problems of low successful puncture rate, high skin injury, lower retain time, higher incidence of complications and difficulty to catheter indwelling needle in the treatment of severe burn patients.
Key words :explosive burn，B-Ultrasound，Catheter indwelling needle，Nursing
 

我科收治的昆山爆炸致特重度烧伤患者在治疗初期两个月使用B超引导外周静脉留置针,现报告如下：
1 资料与方法
1.1 资料    2014年8月2日我科收治9例特重度爆炸烧伤患者，其中男7例，女2例，平均年龄37.2±7.7岁，平均烧伤面积：87.8 ±6.7%，其中:75%:2人、80%:1人、85%:1人、90%:4人、95%:1人。病人烧伤深度：深Ⅱ-Ⅲ度，四肢均属于Ⅲ度烧伤，浅层静脉毁损，皮肤出现皮革样改变，结痂变硬，血管弹性极差，很难肉眼观察。躯干皮肤烧伤破损，渗液严重，对血管损伤严重，血管脆弱，通透性增加，弹性极差。颈部皮肤属于深Ⅱ度，颈外静脉走向很难观察，加上患者气管切开，有气切带固定的影响很难触摸到颈外静脉。
1.2 B超导引组方法    工具：M-Turbo B超系统、ARROW动脉导管作为静脉留置针,规格:20G×40mm /RA-04020。方法：使用B超引导穿刺置管。选择部位：首选颈外静脉，其次肘正中静脉。
1.3 盲穿组方法    工具：普通留置针，规格：24G×19mm/Z-G。方法：盲穿，凭借肉眼和手感。选择部位：手背、足背、腹壁、背部等。
1.4　统计学方法    应用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。计数资料组间比较采用检验；计量资料以x ±s 表示，组间比较采用t检验,结果见表1。

表1 两组患者各项指标比较结果 
 
组别
 
n
年龄(岁)
女性
（人次）
烧伤
面积(%)
穿刺次数
输液效果
静脉炎
留置
时间
（d）

一次
二次
三次
通畅
外渗
脱管

B超导引组
198
36.9±6.8
48
88.9±6.1
181
16
1
181
13
4
11
4.2±1.1

盲穿组
185
36.9±7.0
39
88.6±6.0
125
51
9
132
31
22
29
1.8±0.8

P值
 
0.968
0.462
0.577
<0.001
<0.001
0.002
 <0.001
0.001
<0.001

2.结果 
由表1可以看出两组患者年龄，性别，烧伤面积无显明差异。B超导引组的输液效果好于盲穿组（P ＜0.05），置管时间长于盲穿组（P ＜0.05），静脉炎发生率少于盲穿组（P ＜0.05）。
3.讨论
3.1 留置针型号的正确选择    患者由于爆炸致特重度烧伤，皮肤受损严重，选择浅表静脉的余地较小，又治疗初期需要大量的补液，将对血管损伤较大。与普通患者相比，选择浅表静脉置留置针时，在血管条件相当的情况下，对爆炸致特重度烧伤患者使用的留置针比普通患者的小一号[1]。治疗时选择了ARROW动脉导管留置针，该针在针柄内部连接钢针的位置有“虹吸”设计，针尾设计成透明的多棱形结构，更可以快速、清晰的提示“返血”，长度比普通留置针要长，防止患者在翻身或颈部活动时脱管。穿刺针的针尖经过特别处理，使斜面角度比普通针要大，可以更迅速的实现“返血”，避免穿刺过深、损伤过大。
3.2 
适宜的穿刺部位的选择定位    特重度爆炸烧伤患者四肢皮肤损伤严重，血管极差，肢体静脉失去弹性而萎陷，穿刺不易成功。由于颈外静脉管腔粗大，血流量大，位置表浅且固定，易于定位，容易穿刺成功。同时颈外静脉周围没有重要的组织器官，不会发生锁骨下静脉、颈内静脉穿刺所引起的气胸、血气胸、误穿动脉、纵隔血肿等严重的并发症，避免重新穿刺而给患者造成的痛苦，对爆炸致特重度烧伤患者选择颈外静脉穿刺置留置针最合适[2]。治疗时借助B超仪，可更清楚分辨颈内动静脉和深静脉，降低了误入动脉和深静脉的风险。
3.3 操作方法及人员要求    特重度爆炸烧伤患者，颈部皮肤严重烧伤，出现瘢痕，结痂，置针时很难根据肉眼观察及手感定位。与普通盲穿留置针相比，对于特重度爆炸烧伤患者的特殊情况，护士在使用B超引导植入留置针时，不仅要熟悉基本的血管超声影像规律，对于颈部局部解剖的相关知识也要掌握，要熟练做到手眼以及左右手的灵活配合[3]。因此B超引导置入留置针用于治疗特重度爆炸烧伤患者时，应让掌握应用直接穿刺法[4]在超声引导下结合MST植入PICC技术的护士进行操作，能够提高一次穿刺成功率，减少重新穿刺次数，降低患者疼痛。操作时首先帮助患者去枕平卧位，头偏向对侧，头稍低，暴露颈部，借用B超选定颈外静脉的走向；然后充分洗手消毒后套上无菌手套，在超声探头上涂抹耦合剂，耦合剂应涂抹均匀，同时注意将耦合表面与穿刺点周围皮肤之间的空气排除[5]，达到超声影像显示清晰的效果；用0.3%碘伏对穿刺部位进行消毒，消毒范围8～10cm待干。使用B超引导动脉留置针能够快速准确的确立最佳的穿刺角度和方向。穿刺时利用耦合剂使超声探头紧密接触于皮肤表面，B超探头要垂直于靶静脉的走向，确保能够清晰的呈现靶静脉横截面图像；移动超声探头使其和穿刺针进针方向在同一个平面上，使靶血管和穿刺针始终清晰的显像在同一切面声像上。最佳穿刺进针角度随皮肤与靶静脉的间距而变化，一般最佳穿刺进针角度为15 ～30°左右 [6],穿刺时确保外套管尖端进入血管腔。超声图像上如果没有穿刺针针尖显像，可以将B超探头的位置适当移动，或者调整穿刺进针的角度，直到针尖位置能够在超声图像上显像。当通过超声图像看到针尖进入血管腔时，注意观察回血至穿刺针针尾时，使穿刺针的进针角度稍微降低，再将留置针送入少许。要控制好针尖与外套管间的距离，防止只有针尖进入管腔，而外套管未能够进入，从而使穿刺失败；然后送入导丝进血管内，退出针套，再沿着导丝置入导管，然后使用注射器抽回血，根据回血情况判断导管是否在血管内；左手将导丝抽出，然后立即用敷贴固定，并将留置时间标明，最后接上输液。

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