【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 ：中医药疗法、吞咽障碍、冰火疗法、重建阴阳
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正文：
摘要：本文探讨和重构了“冰火疗法、重建阴阳”治疗中风后吞咽障碍疗法理论，从理论层面分析该疗法的中医机制和现代医学科学原理，对临床上建立有效的治疗脑卒中后吞咽障碍方案，并且运用标准化检查进行评价具有重要意义。
关键词：中医药疗法、吞咽障碍、冰火疗法、重建阴阳
 
吞咽障碍是中风后常见并发症之一，据统计51%一73%的中风患者发生吞咽困难，且易出现吸入性肺炎、营养不良、支气管痉挛、气道阻塞等并发症[1]，因此，及时有效地治疗吞咽障碍，对降低中风后吞咽障碍引起并发症，提高患者生存质量有重要意义。虽然中医学对吞咽障碍治疗有独特疗效，但历代医家仅把吞咽障碍作为中风病的症状认识，仅仅从中风后的病因病机，忽视吞咽障碍其独特病理演变过程，导致治疗方法与临床现实脱节，影响其临床疗效进一步提高，因此，探索中风后吞咽困难中医理论机制，对吞咽困难临床研究尤为重要。
1、溯源承新、管窥蠡测
中医学无吞咽障碍的病名, 多归属于“中风”、“喑痱”、“喉痹”、“类噎嗝”等范畴。历代医家对吞咽障碍的病因病机阐述颇丰，早在《素问·脉解》日:“所为入中而暗者，阳盛之衰，故为暗也;内夺而厥，则为暗痒，此肾虚也，少阴不至，厥也。”明确指内伤劳损造成肾虚而导致“暗”的原因。《金僵要略·中风历节病脉证并治》指出:“邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”巢元方《普济方》:“风寒之气客于脏间，滞而不能发，故暗不能言。及喉痹失音，皆风邪所为也。”孙思邀《千金方》:“风爵者，奄息不知人，咽中塞，窒窒然，病在脏腑”。认识到中风失音不语与风邪关系密切。而《奇效良方》中有“暗痱之状，舌暗不能语，足废不能用”。喑痱的“喑”是舌强不能言,“痱”是足废不能用。“喑”的表现就是吞咽障碍表现。《金医翼·风统论》:“其气宣通，则声音无所阻碍。若风邪搏于会厌，则气道不宣，故令人失音。其邪气入脏者，则并不能言语也。”提出内外邪聚集，气机逆乱，脏腑功能失调导致经脉不通而引起吞咽困难的观点。清代《张氏医通》“更有舌头不能言者，亦当分别新久，新病舌屡不能言，必气风痰为患……若夕病或大失血后，舌萎不能言”，重点分析了吞咽困难预后。
近代医家认为中风患者发病前阶段已产生的“风、火、痰、瘀”等病理因素是中风后吞咽障碍发生发展基础，病情演变加重阴阳气血逆乱，瘀痰互结，导致气机闭塞、咽喉气机不利而发病。如蒋戈利[2]认为中风后机体阴阳乖戾，气血逆冲，经络清窍闭阻致气机闭塞不通，清窍失宣，咽喉痹阻发为本病。石学敏院士[3]认为卒中后吞咽障碍原因有:一是肝阳暴亢,痰火流窜;一是心脾气虚,痰瘀阻痹;一是肝肾阴虚,风阳上扰。上述病因导致窍闭神匿,神不导气,关窍痹阻。张宏伟等[4]认为痰瘀交结，阻窍滞络，致使机窍失灵，脉络不畅，咽喉失用，气血失常，脏腑失和，病理关键在于痰瘀之邪“阻窍滞络”，引起气机枢机不利，气机闭塞不通，咽喉失用，舌脉失养而发病”。
 笔者认为，中风后吞咽障碍虽是中风病的症状，但其有独特病理演变过程，吞咽困难虽源于中风之因，但又别于中风之机，“饮水呛咳，吞咽困难”是在中风病机气血冲逆，痰瘀胶结脑络，蒙蔽清窍的基础上，进一步演变导致咽喉神机失用，咽部阴阳升降失职而现吞咽功能失约或失用引起，故有“一阴一阳结，谓之呛咳”之说。可见，揭示中风后吞咽困难发病机制，是提高临床疗效关键点。
2、探密寻径、破机晓制
中风后吞咽困难属于神经性吞咽障碍，是临床上常见的吞咽障碍类型。中风后吞咽困难是由于脑卒中导致与吞咽有关的中枢或神经损伤，使吞咽的一个或多个层次损伤而引起的一组临床综合征，其病理学特点为:①运动控制障碍造成吞咽启动困难；②吞咽相关肌群瘫痪造成食物运送困难；③认知障碍容易使食物残留误吸；④交流障碍造成不能表达存在的吞咽障碍[5]。主要由于舌咽神经、迷走神经和舌下神经的核性或核下性损害导致真性延髓麻痹，和双侧大脑皮质或皮质脑干束损害导致假性延髓麻痹而引起吞咽障碍。临床以假性延髓麻痹引起吞咽障碍更为常见。
研究发现，吞咽的组织结构存在不同分层投射模式，控制吞咽活动是一种分层结构，其存在多个皮层和皮层下区域，高级中枢经过双侧通路到达脑干吞咽中枢，而双侧脑干中枢在皮层传入和传入的调节下完成吞咽调节，但当高级中枢受损后仍然能够完成吞咽调节，另外脑干同时也向皮层输送上行反馈信息。因此，任何一个层次和水平的损害都有可能对整个调节网络造成破坏而引起吞咽困难。研究显示，反复有效的刺激可通过感觉通路或非特异感觉通路或网状结构，激发对侧半球的脑梗死边缘区功能尚存的星形细胞或神经元的活性，引发突触传递效能和突触形态结构的变化，促进神经环路的形成，重建与周围神经元的信息联络网，恢复与吞咽相关调节网络。有学者[6]研究发现通过针刺穴位下面的舌咽、迷走神经感觉纤维，进行兴奋传递，有利于突触重塑和大脑细胞功能重组，使被破坏的神经反射弧重新建立，使麻痹神经功能得以恢复，吞咽困难明显改善。
笔者认为，吞咽活动不同分层投射模式，为通过多角度各个层次功能重建提供可能，首先强化吞咽动作正确习惯模式，促进咽部神经支配恢复，改善吞咽肌的无力状态。再者加强吞咽动作启动、改善味及口咽部感觉，逆向促进脑干功能恢复，使上下运动神经元功能以及大脑皮质对皮质脑干束的恢复正常调节，重建被破坏的神经反射弧，使吞咽功能得以改善和重建。
3、治法点评，各领千秋
目前临床治疗吞咽障碍方法主要有鼻饲、药物、康复、电刺激、针灸、外科等，尤其针灸治疗中风后吞咽困难研究比较全面，如《灵枢·寒热病篇》云:“暴暗气鞭，取扶突与舌本出血”。《铜人输之针灸图经》载:“舌根急缩，下食难取廉泉、风治暗不能言”。《医学纲目》云:“舌根急缩，廉泉之分，得气即泻”，“舌下肿难言，舌根急缩，廉泉三分，得气即泻”。《卫生宝鉴》篇:“足阳明颊车、地仓，不语，饮食不收。承浆，漏落，左治右，右治左。”现代中医多以循经取穴和病症局部取穴为主，通过穴位刺激方法为主。如任艳等[7]采用体针(风池、廉泉、哑门、内关、人迎、足三里、太冲)针刺基础上加上金津、玉液刺络放血，3个疗程后显效率70%。倪莹莹等[8]采用醒脑开窍、通利咽喉方法，取穴以水沟、风池、廉泉、合谷等穴为主，临床效果明显；谢昆玲等[9]对假性延髓麻痹患者疗前疗后体感诱发电位观察发现项针可以提高患者的脑细胞活性，增加脑组织灌注量，使其对皮质下反射的控制增强。针灸机制研究表明通过针刺与吞咽相关的神经和肌肉，防止相关肌肉萎缩，调节控制吞咽反射的皮质和脑干的吞咽中枢，有利于重新建立与吞咽相关的反射活动。

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