关键词:氧疗 胎儿宫内窘迫 研究进展

　　氧疗[1]是指临床上通过增加血氧分压或者血氧饱和度、纠正或缓解缺氧症状的治疗手段。氧疗用于纠正缺氧，提高动脉血氧分压和氧饱和度的水平，改善组织缺氧，促进代谢，以维持机体生命活动，是辅助治疗多种疾病的重要方法之一。胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征，是产科常见的一种并发症。其中2/3可延续至新生儿窒息[2]，新生儿窒息的本质为缺氧这一病理过程的发生，严重者可导致多脏器损伤，留下严重后遗症，是新生儿伤残和死亡的重要原因之一，胎儿宫内窘迫的基础及临床研究一直是围生医学的热点课题。目前临床应用氧疗来预防治疗胎儿宫内窘迫，降低新生儿窒息的发生率，现就氧疗在胎儿宫内窘迫中的应用及研究进展进行综述。 妊娠晚期预防性吸氧的必要性 1.1正常的胎儿娩出过程就是一个缺氧过程，需要吸氧预防胎儿宫内窘迫。

　　正常分娩过程中，随着宫缩逐渐转频加强，特别是在第二产程中，宫缩时胎头、胎体、脐带受压，胎盘绒毛间隙血流量进一步减少，反复出现引起胎儿一过性缺氧。分娩时限越长，胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生机率越高。总产程>8小时，第二产程>45min，产妇所生的新生儿都有不同程度的呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒[3]。

　　1.2胎儿的生理特点决定了母体吸氧有助于预防胎儿宫内窘迫

　　胎儿血红蛋白与成人血红蛋白相比，与氧的亲和力更高，再加上胎儿红细胞压积高于成人[4]，这些生理特点使得母体吸氧可以快速地提升胎儿的血氧饱和度。实验表明，母体和胎儿的氧分压和血氧饱和度差异越大，母体供氧对改善胎儿血氧饱和度的效果就会越明显,所以临床应用氧疗来治疗和预防胎儿窘迫的发生。

　　1.3 胎儿窘迫发生的病理机制说明增加母血氧含量，可以提高胎儿的氧储备及耐缺氧能力，有助于降低胎儿窘迫的发生率。

　　Shoji[5]指出,氧化应激水平的升高和抗氧化能力的降低可能是围产期胎儿窘迫发生的病理机制。当胎儿窘迫发生时，因为缺氧导致胎儿血氧降低，血二氧化碳聚集，胎儿血管内皮细胞受损，NO合成减少导致血清N0水平下降，除引起胎盘血流灌注障碍外，亦可引起胎儿血管收缩和组织器官的灌注减少，从而导致肺、脑、肾等循环阻力增加，加重胎儿缺氧[6]。胎儿缺氧缺血时无氧糖酵解增加，乳酸等代谢产物大量堆积，当严重缺氧时胎盘功能降低，胎儿酸碱平衡失调，导致CO2 蓄积、PaCO2 增加、HCO3- 和pH 下降、呈混合性酸中毒状态。

　　1.4 氧疗纠正胎儿窘迫的机制

　　simpson[7]等的研究表明氧疗可直接增加母体、胎盘和胎儿的血氧分压、血氧含量和组织氧气储备。提高血氧张力，加快血流速度，增加毛细血管的血氧弥散半径，改善微循环，减少血小板凝集，减少酸性代谢产物蓄积，改善子宫的血流供应，改善全身各器官的缺氧状态，从而改善胎盘的血供及功能，大大增加对胎儿的氧及能量供应，纠正和预防胎儿窘迫。

　　2.氧疗在治疗胎儿窘迫中的应用现状

　　母儿间氧和二氧化碳的交换依赖于母体血液中氧浓度、子宫血液灌注、胎盘转运及胎儿循环系统4个环节，任何病因影响到以上环节的异常都可导致缺氧的发生，并进展为酸中毒[3]。黄素艳等[8]研究发现不论什么原因所致的胎儿窘迫，就其病理生理而言，本质都是胎儿缺氧，增加母体氧供给仍是目前临床上用来改善胎儿窘迫唯一可行的途径。

　　氧疗分类具有多样性,按照所给氧的压力可分为高压氧疗和常压氧疗;按照给氧浓度可分为高浓度氧疗和低浓度氧疗;按照给氧时间分为间断给氧、脉冲给氧和持续给氧。

　　2.1高压氧和常压氧在预防治疗胎儿窘迫中的应用

　　2.1.1高压氧预防胎儿窘迫有效，但可能对孕妇或胎儿造成不良反应

　　吸氧是临床上治疗低氧倾向的常规措施，临床上用高压氧疗提高孕妇及新生儿血氧饱和度，从而纠正或缓解缺氧症状。刘苏等[9]报道80例病例接受高压氧治疗后通过胎心监护、B超诊断、产检结果综合评价有效率达100%，孕妇血氧分压显著增加，胎儿窘迫的症状和体征好转或消除，胎心率基线在正常范围，全部新生儿均存活，未发现新生儿窒息。但是由于高压氧疗压力高于常压容易发生氧中毒，时间长、疗程长等弊端，加压、减压可能对孕妇或胎儿造成不良反应，因此孕期高压氧疗在临床并未广泛应用。中华高压氧学会推荐的产科适应证包括8种[10]：妊娠高血压疾病、先兆流产、过期妊娠、胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎盘功能不全、妊娠并发症、剖宫产术。其中未提及高压氧可以作为妊娠晚期孕妇预防性给氧方法。陈莎丽[11]等对孕兔和新生兔分组分别给予高压氧和常压空气，观察新生兔的视网膜变化，结果显示妊娠中晚期应用常规治疗压力、常规吸氧时间、常规疗程数的高压氧治疗对胎兔视网膜无明显影响，在新生兔的应用则有视网膜轻微损伤。高压氧是否会给妊娠后期胎儿和新生儿视网膜造成损坏而导致早产儿和新生儿视网膜病变目前缺少循证依据。

　　2.1.2 常压氧预防、治疗胎儿窘迫有效，但常压氧疗法的安全性、剂量、持续时间及频率问题仍有待进一步研究

　　在常压环境面罩或吸氧头罩呼吸高浓度、高流量的氧，高氧流量8-10L/min,浓度可达80%-100%，每天1次，每次30min，间隔5min，即吸氧15min、中间休息5min、再吸15 min，10天为一疗程[12]。张瑛等[13]对116例孕妇在氧舱内不加压情况下戴面罩吸纯氧，孕妇每次接受纯氧饱和治疗后，高氧状态在体内持续达3～4 h。结果显示，使用常压饱和氧疗较普通吸氧或高压氧更为安全，既可以保证孕妇吸入足够氧气，又可避免高压氧可能造成的不良反应如氧中毒、中耳气压伤等副作用。但常压氧用于胎儿宫内治疗的理论机制尚不明确，常压氧疗法的安全性、剂量、持续时间及频率问题有待进一步研究。

　　2.2高浓度氧和低浓度氧在预防治疗胎儿窘迫中的应用

　　钟汉威[14]研究发现高氧状态在体内持续达3-4h，特别是妊娠早期、晚期进行氧疗，不但补充了孕妇生理性缺氧，更重要的是预防和纠正了妊娠合并症，使胎儿正常生长发育。Hofmeyr[15]进一步研究发现，在出现胎儿窘迫时，孕妇吸纯氧时间<10min者的脐血pH值较吸氧时间>10min者高，提示短时间高浓度给氧更容易纠正酸中毒。也有研究认为孕妇吸入高浓度氧后可能对母体和胎儿造成损害。有研究显示[16]吸入高浓度氧后，就破坏了活性氧一抗氧化系统的平衡，脑组织活性氧产生增多和清除活性氧能力的下降，就会出现氧化应激 (oxidativestress)。可导致脑组织脂质过氧化水平升高，引起DNA氧化损伤和蛋白质的表达异常可能引起脑组织的损伤，saling[17]通过临床研究发现，母亲长时间吸高浓度氧虽可提高胎儿血氧分压，但随后会出现胎儿血pH值下降、CO2分压上升，这可能是由于长时间的给氧反而会使胎盘血管收缩，妨碍胎儿的氧供。动物实验发现，吸入氧浓度越高，产生的氧自由基就越多，对组织的破坏可能就越大【18】，应用纯氧复苏时脑皮质次黄嚓吟和Na+一K十一ATP酶活性更难恢复，脑皮质氧自由基产生更多，髓鞘损害更重[19]，反而加重机体的缺氧，造成难以调和的治疗矛盾。

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