脓毒症是急诊ICU常见疾病之一，其病死率较高，凝血系统异常在其发生发展中起着重要作用。本文通过对脓毒症患者进行血栓弹力图(thrombelastography，TEG)及常规凝血参数等指标的对比分析，探讨脓毒症患者疾病状态与凝血功能的关系，为临床更好地解读脓毒症的出凝血紊乱状态提供更方便可行的检测手段。

　　1对象和方法

　　1.1 研究对象　回顾性分析选取仁济医院2014年 1月 -2014年12月急诊科住院治疗的脓毒症患者92例，其中男性52例，女性40 例，年龄在24~92岁范围，平均年龄(71.72±16.15)岁。所有病例均符合 2008 年关于脓毒症的诊断标准[1]。

　　1.2 实验分组

　　依据2008脓毒症分类标准[1]，将92例研究对象分为三组，即脓毒症组58例，其中男性32例，女性26例，平均年龄(71.72±16.15)岁;严重脓毒症组(28例)其中男性18例，女性10例，平均年龄(69.39±18.54)岁;脓毒症休克组(6例)其中男性2例，女性4例，平均年龄(62.33±8.45)岁。根据患者预后分为存活组(70例)，死亡组(22例)，其中严重脓毒症组死亡16例(16/28，55.6%)，脓毒症休克组死亡6例(6/6，100%)。

　　1.3 研究方法

　　所有数据均从仁济医院住院病历查询系统中获得，所有资料均复核。检测指标和方法：采用Sysmex XE2100全自动血液分析仪测定血常规指标;采用双抗体夹心免疫发光法检测血清降钙素原(procalcitonin，PCT)水平，采用罗氏cobas6000全自动电化学发光分析仪。血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平检测采用西门子BNII全自动蛋白分析仪。凝血功能指标，采用IL公司ACL TOP700全自动血凝仪检测凝血常规指标，即凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、血浆活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、血浆纤维蛋白原 (FIB)、血浆国际标准化比值 (international normalized radio，INR)、血浆 D-二聚体(D-Dimer)。采用TEG 5000凝血分析仪检测 TEG 指标。即反应时间(reaction time，R)，K时间(K time，K)，α角(α-angle)，最大振幅(maximal amplitude，MA)，血小板功能和综合凝血指数(clot index，CI)。

　　1.4 统计学方法　采用SPSS17.0软件包进行数据处理。符合正态分布及方差齐性的计量资料以`x±s表示，组间比较采用单因素方差分析(One-Way ANOVA)，两两比较采用 LSD 检验。不符合正态分布及方差齐性的计量资料以中位数 ( 范围 ) 表示，组间及两两比较采用非参数秩和检验。符合双变量正态分布的资料采用Pearson相关分析，不符则采用 Spearman 秩相关，多个变量采用多元线性回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 一般临床资料及常规凝血功能的比较 住院天数、血红蛋白、血小板计数、CRP、PCT在三组间差异均有统计学意义 (P<0.05);脓毒症休克组血红蛋白较脓毒症及严重脓毒症组降低，差异有统计学意义(P<0.05);严重脓毒症组血小板较脓毒症及严重脓毒症组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05);严重脓毒症及脓毒症休克组PCT明显高于脓毒症组，差异有统计学意义(P<0.05)。年龄、白细胞、血小板分布宽度无统计学意义(P>0.05)。但白细胞在三组间呈逐渐增高趋势。

　　表1 三组间一般临床资料的对比分析

　　Tab.1　 General clinical parameters in different groups(`x±s) Items age(y) days in hospital(n) WBC(109/L) HB(g/L) PLT(109/L) PLT distribution width(%) CRP(mg/L) PCT(ng/L) sepsis(n=58) 71.72±16.15 10.05±5.28bc 9.82±5.22 112.86±27.87 163.41±62.44 14.97±13.53 59.49±57.28 PCT(ng/L) sever sepsis(n=28) 69.39±18.54 15.71±9.67a 11.45±6.81 112.21±23.65 203.82±62.41ac 12.01±2.08 107.09±107.28a 4.47±2.91a septic shock(n=6) 62.33±8.45 27.00±27.12ab 12.26±3.53 101.00±19.04ab 182.67±33.16a 12.71±1.33 115.05±107.25ab 4.00±1.39a P 0.392 <0.05 0.336 <0.05 <0.05 0.480 <0.05 <0.05 aP<0.05, vs sepsis group; bP<0.05, vs sever sepsis group;cP<0.05, vs septic shock group

　　2.2 三组间PT、APTT、TT、FIB、INR、D-Dimer均无统计学差异(P>0.05)。而脓毒症休克组D-Dimer较前二组增高。

　　表2 三组间常规凝血功能指标的对比分析

　　Tab.2　Coagulation parameters in different groups(`x±s) Items PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L) INR D-Dimer sepsis(n=58) 13.20±1.29 36.00±8.60 15.94±3.58 3.74±1.44 1.48±0.74 1.43±1.32 sever sepsis(n=28) 11.90±1.57 30.51±5.0 20.90±4.36 3.48±1.00 1.08±0.16 1.36±1.42 septic shock(n=6 14.20±1.26 28.70±8.37 15.53±2.77 3.36±1.31 1.23±0.14 2.33±1.70 P 0.438 0.503 0.268 0.611 0.447 0.179 2.3 TEG 指标分析　三组的R、K、α角、MA、血小板功能值及CI之间相比均有统计学差异(P<0.05)。脓毒症休克组K、α角、MA、血小板功能、CI值均低于脓毒症及严重脓毒症组，差异有统计学意义(P<0.05)。严重脓毒症组R值均低于脓毒症及脓毒症休克组，α角、MA、血小板功能值及CI均高于脓毒症组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2。

　　表3 三组间TEG指标的对比分析

　　Tab.3　TEG parameters in different groups(x±s) items R K α-angle MA Plt function CI sepsis(n=58) 6.76±2.40 1.93±1.14 71.23±6.58 9704.8±3305.2 64.41±9.23 1.03±3.72 sever sepsis(n=28) 6.01±1.88 ac 1.77±0.73 72.95±6.24a 10424.0±2965.9ac 66.85±6.24 1.15±2.26a septic shock(n=6) 6.43±1.13 1.41±0.12ab 64.63±5.80ab 6819.0±2677.0ab 55.63±9.09ab -0.73±1.73ab P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 aP<0.05, vs sepsis group; bP<0.05, vs sever sepsis group;cP<0.05, vs septic shock group

　　2.4 存活组与死亡组TEG指标的分析 二组的R、α角、MA、血小板功能值及CI值之间相比有统计学差异(P<0.05)，而 K值无统计学意义(P>0.05)。见表 4。

　　表4 死亡组和存活组TEG指标的对比分析

　　Tab.4　TEG parameters in survival and death groups(`x±s) items R K α MA PLT function CI survival(n=70) 5.92±1.80 1.81±1.08 72.05±6.37 10035.6±3329.5 65.18±8.91 1.26±3.48 death(n=22) 7.36±2.34 2.34±0.68 67.75±6.36 8780.7±2838.1 56.68±8.07 -0.3±2.18 F 9.18 2.847 7.605 5.540 5.371 3.683 P <0.05 0.115 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

　　讨论

　　脓毒症患者常呈凝血系统紊乱状态[2]。脓毒症时全身炎症反应导致促炎症细胞因子如肿瘤坏死因子(TNF)-α，白介素(IL)-1和IL-6等释放，导致凝血激活和纤溶抑制。凝血紊乱的标志是血管内纤维蛋白的形成与清除不平衡;抗凝能力严重减低、纤溶抑制同时却伴广泛凝血激活， 最终导致失控性纤维蛋白形成，凝血因子及凝血抑制物被消耗。大量的血管内纤维蛋白形成导致微血管栓塞，最终进展为弥漫性血管内凝血(DIC)，而DIC又加重炎症反应，多个器官缺血直至坏死，共同形成脓毒症的病理生理过程[3]。

　　在2314例严重脓毒症患者中进行的KyberSept研究[4]，用TEG检测脓毒症患者与健康组对照，其5个数据均提示明显的高凝状态，经抗凝治疗后有向正常发展的趋势。在其后的一项亚组分析中发现，应用肝素治疗的患者较未用肝素的其28天及90天死亡率是改善的[5]。亦有研究发现，对脓毒症患者(pre-DIC)早期应用低剂量肝素治疗，尽管没有降低28天死亡率，但较对照组比较能降低APACHE II评分，缩短呼吸机通气时间、ICU住院天数，减少并发症[6]。一项关于连续TEG检测在严重脓毒症及其28天死亡率的前瞻性研究报道，患者呈低凝、正常凝血、高凝状态的分别为22%、48%、30%，低凝组患者同高凝组比较，有更高的连续的器官功能衰竭评估和DIC积分;同正常凝血组患者比较，有更高的28天死亡率(P均<0.05)[7]。在体外实验中TEG用于检测脓毒症的凝血状态也是敏感的[8]。一些小的临床研究的证据显示延长抗凝治疗能够改善凝血参数，有效地防止了内毒素诱导的白细胞黏附到血管内皮，并改善了毛细血管性能，以上在脓毒症发展至多器官功能衰竭是十分重要的。

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