摘要：妊娠糖尿病是孕期常见的并发症之一，随着妊娠糖尿病诊断标准的改变，孕期妇女患病率显著增加，严重威胁母婴健康，所以孕期准确监测血糖及控制血糖水平至关重要。糖化白蛋白是反映短期血糖平均水平的指标，其不受孕期特殊生理变化的影响，较其他血糖监测在妊娠糖尿病中应用更有优势，可以作为孕期血糖监测及预测母婴近远期并发症的良好指标。但糖化白蛋白临床应用时间相对较短，尤其在妊娠妇女中缺乏大规模研究，其正常值参考范围尚未统一，未来仍需开展大规模临床研究，进一步评价糖化白蛋白在妊娠期糖尿病中筛查、诊断及预测近远期母婴并发症风险的作用。本文就糖化白蛋白在妊娠期糖尿病中的应用进行综述。

　　关键词：妊娠糖尿病;糖化白蛋白;血糖监测;并发症;妊娠结局

　　糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，严重危害人类健康，据最新统计，全球糖尿病患者已超过4亿人，且发病率有逐渐上升的趋势[1]，在育龄妇女中也被观察到该趋势，约18%的孕期妇女存在糖代谢异常[2]。中国糖尿病发病率呈“爆炸式”增长，目前中国受糖尿病影响人数居世界首位。随着我国“二胎政策”的全面开放，高龄孕妇增多，妊娠期母婴并发症受到人们广泛的关注，孕期血糖代谢异常首当其冲，已有研究表明，妊娠期合并高血糖状态对母婴围产期及远期造成极大的不良影响，所以及早发现血糖异常，准确监测及有效控制孕妇血糖水平对母婴健康至关重要[1]。

　　1.妊娠期糖尿病

　　1.1妊娠糖尿病的定义及发病机制

　　妊娠糖尿病(gestationl diabetes mellitus，GDM)是指发生在妊娠任何时期或在妊娠时首次发现的糖耐量异常，是妊娠期常见的并发症之一，可造成母婴近远期不良结局，近年来发生率呈显著增高的趋势。目前妊娠糖尿病发病机制尚不完全清晰，而胎盘的形成是造成胰岛素抵抗的主要原因[3，4]。因妊娠是一个特殊的生理状态，期间母体糖代谢的变化导致宫内环境发生着巨大改变，葡萄糖作为胎儿生长发育的主要供能物质，随着妊娠周数的增长，胎儿生长发育所需的营养物质也随之增加，母体葡萄糖逐渐减少，而体内相关的胰岛素抵抗激素(如雌激素、孕酮、胎盘泌乳素、胎盘生长激素等)分泌逐渐增多，这些激素使胰岛敏感性降低，增加胰岛素抵抗。为了维持正常糖代谢，孕妇势必要增加对胰岛素的需求量，若孕妇胰岛β细胞无法自主调节增加胰岛素的分泌，妊娠期间不能有效代偿，导致血糖升高，即出现妊娠期糖尿病[5]。此外，有研究认为妊娠糖尿病与胰岛β细胞分泌功能受损、易感基因、炎症因子、脂肪细胞因子、氧化应激及孕期铁储备过多[6-11]等有关。

　　1.2妊娠期糖尿病的诊断标准

　　由于妊娠期特殊的糖代谢改变，妊娠糖尿病的诊断标准与正常成人糖尿病的诊断标准不同，正常成人糖尿病的诊断标准是基于糖尿病并发症发生率而制定的，而GDM制定的诊断标准是为了减少围产期母婴并发症。基于HAPO[12]于2008年发表的研究结果，2010年IADPSG以及2011年ADA推出新GDM诊断标准，我国卫生部也发布了2011年GDM行业诊断标准：在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行75g OGTT。75 g OGTT的切点值：0 h 5.1 mmol/L，1 h 10.0 mmol/L 以及2 h 8.5 mmol/L，达到或超过以上任何一项指标即可诊断为GDM。此外，具有GDM高危因素或医疗资源缺乏地区，建议妊娠24—28周先行FPG检查，若FPG≥5.1 mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT。2017年中国2型糖尿病防治指南最新提出[13]：孕期进行75g OGTT，达到或超过上述任何一项切点值且未达到显性糖尿病的水平即可诊断为GDM，但孕早期单纯的空腹血糖>5.1mmol/L不能诊断GDM，需要随访。另外，妊娠期显性糖尿病(Overt diabetes mellitus，ODM)的诊断标准与非孕人群糖尿病诊断标准相同，孕期任何时间发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准即可诊断ODM。越来越多的证据表明即使是轻微的GDM也能增加围产期母婴不良结局，而使用IADPSG推荐的诊断标准虽GDM患病率增加，但母婴不良结局发生率减少，有利于母婴健康[14，15]。

　　1.3妊娠期糖尿病并发症

　　由于妊娠期糖尿病制定的诊断标准是为了减少围产期及远期母婴的并发症。母体并发症包括妊娠期高血压，子痫前期，羊水过多，因巨大儿发生率增高引起的肩难产、产道损伤及剖宫产几率增高等。除此之外，还需注意糖尿病酮症酸中毒，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病加重及低血糖的发生。妊娠糖尿病与子痫前期的发生密切相关，GDM妇女孕期子痫前期发病率约是非GDM妇女的2倍[16]，糖尿病孕妇一旦合并高血压，病情较难控制，导致母婴并发症增加。国外学者Sukala[17]等人研究发现妊娠期糖尿病患者羊水过多发生率高达13%-36%，糖尿病妇女孕期血糖水平越高，羊水过多越常见，当血糖得到有效控制，羊水量也能逐渐转为正常。羊水过多时早产、先露异常、胎膜早破、胎盘早剥、脐带脱垂、宫缩乏力等发生率增加，导致产后大出血等，造成围产期母婴死亡率增加。妊娠糖尿病是大于胎龄儿(large for gestational age，LGA)的独立危险因素[18]，LGA是肩位难产的主要危险因素，美国学者Kim Shin Y[19]等人多种族回顾性研究表明，不同种族和体重的妊娠妇女中非GDM组LGA的发病率均明显少于GDM组，而母体超重与LGA的发生最为密切。Pedensen[20]提出高血糖-高胰岛素血症假说，由于母体高血糖导致胎儿高血糖，胎儿胰岛β细胞增生促进分泌胰岛素，导致胎儿过快生长并可导致新生儿低血糖。糖尿病合并妊娠妇女生产的婴儿因胰岛素抵抗耗氧量增加，出现多发并发症的高危儿，如低血糖症、红血球增多症、高胆红素血症、低钙血症、新生儿呼吸障碍及心肌肥厚[21]。此外，有研究表明，孕期高血糖与母婴远期并发症相关，母亲产后10-20年患糖尿病风险增加10倍，而母亲患有妊娠糖尿病的后代在他们一生中患2型糖尿病的风险增加了8倍[2]。母亲产后七年内患心血管疾病的风险增加25%，高血压，心肌病，心绞痛和心肌梗死都更为普遍[22]。

　　2.糖化白蛋白

　　2.1糖化白蛋白的结构及糖化过程

　　血液中的葡萄糖可以和蛋白质中氨基酸残基上的游离氨基形成可逆席夫碱(schiffse)产物，由于席夫碱中存在有C=N 双键，带此双键的分子发生分子重排反应，转换为酮基，再次烯醇化，并脱氢形成二羰基化合物，而且，多个类似的分子还可发生交联反应，因为这一连串的过程是渐进的，最后得到的产物称为渐进性糖化终产物(advanced glycation end products，AGEs)[23]。发生的反应称为糖基化反应。糖化白蛋白既血液中葡萄糖与白蛋白发生非酶糖化反应的早期糖基化产物，其呈血糖依赖性，糖基化反应的速率快，半衰期较短，白蛋白在人体内相对周期寿命约 12～19 天，因此糖化白蛋白反映糖尿病患者近两到三周血糖水平[24，25]，能准确地反映糖尿病患者短期血糖的平均水平及变化情况，更加适用于妊娠期血糖的监测[26]。

　　3.糖化白蛋白与其他血糖监测

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