【摘 要】 目的：研究骨化三醇注射液联合高通量血液透析(HFHD)治疗血透患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床疗效。 方法：选取2016年1月-2016年12月安庆市石化医院收治的血液透析后继发性甲状旁腺功能亢进40例。随机分为对照组和治疗组各20例。其中治疗组采用骨化三醇注射液，对照组采用普通疗法。对比两组患者治疗前和治疗后4周、8周、12周iPTH水平及血钙、血磷、钙磷乘积、尿素清除指数(KT/V )及不良反应。结果：①两组患者治疗前与治疗后第4周、第8周、第12周iPTH均有显著下降(P<0.05);②组间比较，治疗组较对照组从第四周起iPTH下降更明显，其各时点效果明显均优于对照组(P<0.05);③两组患者血钙、血磷、二者乘积同治疗前相比有所上升，但无统计学意义(P>0.05)。 结论：使用骨化三醇联合高通量血液透析可明显降低维持性血透SHPT患者血清PTH、血P水平、升高血Ca,改善皮肤瘙痒及关节、肌肉疼痛症状，治疗SHPT疗效确切。

　　【关键词】 骨化三醇注射液高通量血透继发性甲状旁腺功能亢进症

　　随着维持性血液透析患者生存率明显提高，透析有关的各种并发症严重影响患者的生存质量和预后。其中钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary Hyperparathyroidism SHPT)是透析患者的常见问题之一【1】. 大量研究证实这些问题会增加患者的致残率及死亡率【2】另外，钙磷代谢紊乱通常伴随血液中甲状旁腺素(parathyroid hormone PTH)的升高，对全身各个器官的功能产生不良影响。骨化三醇注射液不仅能迅速降低升高的PTH，还能提高患者生存率，改善生活质量。高通量血液透析能显著增加磷的清除，从而降低PTH的水平。笔者应用骨化三醇注射液联合高通量治疗SHPT40例，结果如下。

　　1 资料和方法

　　1.1一般资料：

　　随机选取2016年1月-2016年12月在我院收治的血液透析后继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)患者作为研究对象，其中男性27例，女性13例，年龄39-81岁，平均年龄(52.1±2.1)岁，透析龄56-186个月，平均(78±28.3)个月。治疗前血清全段甲状旁腺激素(iPTH)>300pg/ml。

　　1.2研究方法：

　　血液透析结束回血时，透析管路静脉壶推入骨化三醇注射液(商品名：溉纯，美国雅培制药有限公司)，依据血清iPTH的水平，确定1.25(OH)2D3的每周总剂量：iPTH300-600pg/ml时，1.25(OH)2D3 2ug/周;iPTH600-1000pg/ml时，1.25(OH)2D3 4ug/周;iPTH>1000pg/ml时，1.25(OH)2D3 6ug/周。检测治疗前及治疗后2,4,8周血钙、血磷水平及血清iPTH的水平以及KT/V。iPTH的水平的目标值为CKD5期iPTH150-300pg/ml。

　　1.3治疗方法：

　　治疗组及对照组每周透析三次，血透时间为4.0-4.5h，其中1次采用HFHD(使用德国费森尤斯公司4008s或金宝公司AK96血液透析机，使用费森尤斯公司高通量聚砜膜F80滤过器，碳酸氢盐透析液，血流量为200-300ml/min，透析液流量为500ml/min。)另外2次采用血液透析(hemodialysis HD)(使用金宝14L透析器，透析液为碳酸氢盐透析液，血流量为200-250ml/min，透析液流量为500ml/min)。HFHD、HD时钙离子浓度均为1.5mmol/L，均采用低分子肝素钠抗凝，治疗组应用骨化三醇注射液，对照组每天服用一粒(0.25ug)骨化三醇胶丸，待血钙(Ca)>2.5mmol/L，或钙磷乘积>55mg2/dl2，则停用骨化三醇注射液或胶丸，待血钙(Ca)、血磷(P)浓度恢复正常再予以治疗。

　　1.4统计学方法：

应用Spss11.0统计学软件，计数资料用均数+标准差(X±S)表示，采用治疗前后配对t检验。计数资料采用均数X2检验P<0.05为差异，具有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1iPTH水平比较：两组患者治疗前与治疗后第4,8,12周iPTH均有显著下降(P<0.05)。组间比较，治疗组较对照组从第4周起iPTH下降更明显，其各时点效果均优于对照组(P<0.05)，见表

表1 两组患者治疗前治疗后4,8，12周iPTH水平比较(X±S，pg/ml) 组别 治疗前 治疗后4周 治疗后8周 治疗后12周 治疗组 536.5±187.4 532.1±124.2 446.2±87.5 337.1±98.1 对照组 580.3±188.2 419.2±130.1 359.5±128.4 286.5±132.0 t 1.220 3.210 14.624 17.02 P >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 2.2 血钙、血磷及钙磷乘积比较：两组患者血钙、血磷、二者乘积同治疗前相比有所上升，但无差异，无统计学意义(P>0.05)，见表2：

表2 两组患者治疗前后钙磷及钙磷乘积水平的比较(X±S) 组别 时间 钙(mmol/L) 磷(mmol/L) 钙磷乘积(mol3/L) 治疗组 治疗前

　　治疗后4周

　　8周

　　12周 2.18±0.31

　　2.37±0.02

　　2.38±0.14

　　2.40±0.15 1.41±0.24

　　1.45±0.32

　　1.60±0.90

　　1.65±0.14 3.57±0.41

　　3.91±0.61

　　3.81±0.90

　　3.91±0.51 对照组 治疗前

　　治疗后4周

　　8周

　　12周 2.27±0.07

　　2.41±0.11

　　2.38±0.02

　　2.40±0.13 1.44±0.20

　　1.47±0.21

　　1.49±0.27

　　1.65±0.34 3.41±0.20

　　3.42±0.85

　　3.80±0.89

　　3.90±0.27 2.3 两组KT/V比较：两组KT/V比较治疗前和治疗后均无显著差异，表3：

表3 两组患者治疗前治疗后4,8，12周KT/V比较 组别 治疗前 治疗4周后 治疗8周后 治疗12周后 治疗组 1.54±0.17 1.55±0.17 1.57±0.14 1.5±0.13 对照组 1.52±0.15 1.54±0.14 1.55±0.12 1.57±0.17 P >0.5 >0.5 >0.5 >0.5 3 讨论

　　继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary Hrperparathyroidism SHPT)，患者钙磷代谢紊乱通常伴随血液中甲状旁腺素(parathyroid hormonePTH)的升高，对全身各个器官的功能产生不良影响。长期低钙血症、磷潴留及高磷血症、活性维生素D3的抵抗和缺乏等因素作用，导致和加重了SHPT，从而引起不同程度的靶器官损害【3】。高钙、高磷血症以及钙磷乘积升高是透析患者发生心血管疾病的重要危险因素，其引起心血管并发症已经成为慢性肾衰透析患者死亡的最主要原因【4】，血中PTH水平的异常增高是SHPT的主要表现，1.25(OH)2D3 不足是SHPT的关键原因之一，所以活性维生素D3即骨化三醇注射液在治疗中起重要作用。应用骨化三醇注射液治疗SHPT，其治疗效果与口服冲击治疗相比可能有较大的优势，体现在降低PTH水平上及对钙磷及碱性磷酸酶代谢紊乱的调节作用上【5】。一次为期6个月比较静脉注射组比口服治疗组疗效明显，同时该研究表明静脉注射组更少的升高血钙水平【6】。本文的结果和该文的实验结果一致。长期应用需监测血钙、血磷、血iPTH，以避免过量应用，防止心血管钙化、代谢紊乱等并发症。

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