17.139


21.112

0.896

21.967    0.718

0.013


0.17




＜0.05



＜0.05


＜0.05

0.344

＜0.05

2.4 烧伤创面感染多因素分析 对单因素分析与创面感染相关的变量重新赋值进行多因素Logistic回归分析，结果显示：患者年龄＜4岁或＞69岁、烧伤面积＞30%、创面深度达Ⅲ度、住院时间≥15 d是引起烧伤患者创面感染的高危因素（P＜0.05）。结果见表6。

表6 烧伤患者创面感染多因素分析
Table 6 logistic-regression analysis of wound infection in burn patients
项目    β    S.E.    Wald    Exp(β)    95% Exp(β) CI    P
                    下限    上限    
年龄（＜4岁，＞69岁）
烧伤面积（＞30%）
创面深度（Ⅲ度）
住院时长
15~30 d
31~50 d
＞50 d    2.130
1.736
1.403

0.953
1.353
1.792    0.531
0.871
0.546

0.422
0.527
0.660    16.077
3.971
6.612
10.830
4.654
6.596
7.365    8.414
5.672
4.069

2.593
3.871
6.002    2.971
1.029
1.396

1.091
1.378
1.645    23.830
31.272
11.858

6.162
10.873
21.896    ＜0.05
0.046
0.010
0.013
0.031
0.010
0.007

3讨论
目前，感染仍是烧伤患者最为常见的并发症，也是导致烧伤患者死亡的主要原因之一。严重烧伤会促使氧化应激反应的发生，继而出现全身性炎症反应，机体长时间处于高代谢状态最终导致继发性肌肉含量减少、多功能器官衰竭、败血症及死亡的风险增加[8][10]。烧伤创面感染因素众多，如皮肤屏障破坏、全身免疫功能低下、烧伤创面微环境中免疫反应受损、免疫细胞功能缺陷及医疗环境等。烧伤患者在入院治疗期间创面感染的诊断及用药单纯依靠临床症状难度较高，研究发现，在烧伤后患者创面病原菌定植率逐渐升高，最初以革兰阳性球菌为主，随着住院时间的延长，患者创面中革兰阴性杆菌的检出率及检出种类逐渐增加，且开始出现抗菌药物敏感性降低的现象[11]。因此对烧伤患者创面分泌物进行多次送检有助于临床医生判断患者病原菌分布及抗菌药物敏感性变化情况，指导临床合理使用抗菌药物，减少患者多重耐药菌感染事件的发生。
本次研究结果显示，烧伤患者创面病原菌主要由革兰阴性杆菌（77.11 %）构成，其次为革兰阳性球菌（19.62 %），真菌仅占3.27 %。Erol S等人在研究中发现，皮肤受到热损伤后部分处于内汗腺及毛囊深处的革兰阳性球菌仍能够生存，如葡萄球菌在伤后48小时即可定植于伤口表面，随着病情的发展病原菌被来自胃肠道及呼吸道菌群或来自环境的酵母菌所替代[11]。通过分析烧伤创面病原菌的分布发现，本院烧伤住院患者创面感染以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及金黄色葡萄球菌为主，其均属于正常人体皮肤、呼吸道及肠道黏膜的定植菌群，且广泛存在于环境中，尤其是在潮湿环境能长期生存，具有较强的粘附力，烧伤患者皮肤屏障受损，免疫功能低下，创面渗出较多同时伴有坏死组织，因此极易被上述病原菌感染[13]。通过对主要的病原菌进行药敏实验后发现：铜绿假单胞菌对复方新诺明药物敏感性较低，其耐药率＞50.0 %，且对氨苄西林存在天然耐药现象；鲍曼不动杆菌对复方新诺明、环丙沙星、庆大霉素、头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星及氨苄西林的耐药率均＞50.0 %，极易形成多重耐药菌；金黄色葡萄球菌对红霉素、环丙沙星、四环素及青霉素的药物敏感性较低，耐药率均＞50.0 %。但铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌对阿米卡星均有较高的药物敏感性，这与Ramirez-Blanco等人的研究所得：多数革兰阴性菌对阿米卡星有较高药物敏感性的结果一致[14]。在本次研究中烧伤患者感染多重耐药菌的比例高达42.93 %，且随着住院时间的延长，病原菌感染情况也越来越复杂。真菌感染比例虽比较小，但在我院烧伤患者创面真菌感染中以曲霉菌为主，目前研究发现霉菌的侵袭性感染与患者死亡更为密切[15][16]，由于其对常规抗真菌药物的耐药性，使其成为侵袭性真菌性感染的重要原因之一[17][18]。因此临床在治疗过程中要早期清除烧伤创面坏死组织，用自体或异种皮肤移植物替代，并在早期局部使用抗菌敷料破坏病原菌生长环境，防止细菌生物膜的形成[19][20][21]。此外该研究结果还提示，在抗菌治疗过程中应连续监测创面感染病原菌种类及其对抗菌药物敏感性的变化情况，针对药敏结果合理用药，防止抗生素滥用而导致多重耐药菌的出现[22]。
通过对烧伤患者创面感染的单因素分析，结果显示年龄、烧伤面积、创面深度、伴有低血容量性休克及住院时长均可能是导致创面感染的危险因素，该结果与文献报道基本一致[23]。Lachiewicz等人在研究中发现烧伤患者住院时间是感染多重耐药细菌的主要危险因素之一，入院后第四周起其感染率显著增加[24]。我们的研究也得出相似结论，随着住院时间的延长，患者发生创面感染的风险就越高。此外，我们对单因素分析结果中有显著性差异的危险因素进行了多因素Logistic回归分析，结果显示：患者年龄＜4岁或＞69岁、烧伤面积＞30%、创面深度达Ⅲ度、住院时间≥15 d均是引起烧伤患者创面感染的高危因素。儿童及老年人烧伤后发生感染的几率要远高于成年人，尤其是0-3岁的婴幼儿，其自身免疫系统尚未发育成熟，且由于其对危险因素认识不够、回避危险因素反应慢等原因导致其创面感染率较高[25]，而老年人则因其细胞修复能力减弱、免疫功能下降及自身营养状态较差等原因导致其创面感染率相对较高[26]。研究发现，当创面达深Ⅱ度及以上时，由于焦痂的形成为微生物的生长和繁殖提供了有利环境，同时限制了宿主免疫细胞的迁移，使得创面感染风险增加[27][28]。郭海雷等人通过回顾性分析研究发现创面感染是烧伤患者最常见的医院感染形式，且其与烧伤面积≥30 %、Ⅲ度烧伤、糖尿病等密切相关；基于多重线性回归分析结果显示，医院感染的发生与住院时间增加相关，同时由于院内感染也使得烧伤患者住院时间平均延长了17.68 d[29]。感染导致创面愈合延迟、住院时间延长、患者治疗成本及死亡率增加[30]，因此预防烧伤创面的感染是烧伤病人在救治过程中极为重要的一部分。
综上所述，本单位收治的烧伤患者创面感染发生率较高，所感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌分列一、二位，且患者检出多重耐药菌感染率偏高，提示临床治疗过程中要对患者创面病原菌进行监测，根据药敏结果用药，及时对多重耐药患者实施接触隔离，降低患者创面感染及医院感染的发生。通过对烧伤创面感染的危险因素分析，年龄、烧伤面积、创面深度、伴有低血容量性休克及住院时长均是导致创面感染的危险因素，其中患者年龄＜4岁或＞69岁、烧伤面积＞30%、烧伤深度Ⅲ度、住院时间≥15 d均是引起烧伤患者创面感染的高危因素，提示在烧伤患者救治过程中医务人员应对具有高危因素患者重点关注，及时进行有效的创面处理及全身支持治疗，对伴有低血容量性休克患者积极进行补液扩容、抗休克处置，密切关注中重度烧伤患者，条件允许时尽早进行手术。