【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 绒毛膜下血肿；先兆流产；补肾健脾活血中药；肾虚血瘀型；血肿面积；临床疗效
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正文：

3、疗效标准。参考《临床常见疾病诊疗标准》拟定,治愈：,阴道流血止, 自觉症状消失，B超示胎儿存活，宫腔暗区消失；显效：阴道流血减少，自觉症状改善, B超示胎儿存活，暗区面积较前缩小；无效:阴道流血不止,临床症状无改善或者加重转为难免流产，暗区面积未见缩小或者继续增大。
统计学方法 采用SPSS16软件系统，计数资料用ｘ(—)±s表示，采用X2检验，计量资料采用分组独立样本的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果。本研究治疗组痊愈例有效35例，显效30例，无效15例,总有效率81.25%；对照组痊愈30例，有效28例，无效22例,总有效率72.5%，治疗组疗效优于对照组，差异具有统计学意义（χ2=1.6，P<0.05）。治疗组血肿面积在治疗前后差异具有统计学意义（t=3.739,P=0.000<0.05），对照组无明显区别（t=0,819,P=0.414>0.05）；两组阴道流血时间无明显差异（P>0.05），具体见表2。
表2     两组疗效比较
 
         治愈     好转     无效    治疗前血肿面积   治疗后血肿面积     阴道流血时间    

治疗组    35例     30例    15例      4.89 ± 4.97        4.05 ± 7.64         11.05 ± 1.30
 
对照组    30例     28例    22例      7.13 ± 9.29        2.98 ± 4.51          9.8 ±1.35
 
 P值                                >0.05          <0.05           >0.05
 
    6、讨论
先兆流产是妊娠期的一种常见疾病，发生率占妊娠的15%~20%[2]。先兆流产的病因有胚胎染色体异常、母体因素、及环境因素。先兆流产经过积极治疗，大部分可以继续妊娠。绒毛膜下血肿是妊娠早期的一种特殊的病理状态，是指绒毛膜板与底蜕膜之间分离导致出血，血液积聚在绒毛膜与底蜕膜之间，在超声检查上表现为宫腔内或者妊娠囊周围的无回声液性暗区，常见呈半月状、椭圆形或者长条形，如果出血较多伴有凝血块时其内可见点状、线状或絮状高回声，如果暗区下缘与宫颈内口相通则表现为阴道流血，也有一部分因未与宫颈口相通而无流血症状，仅表现为宫腔暗区。目前关于绒毛膜下血肿的机制主要有以下几个方面：妊娠早期绒毛膜向蜕膜侵入扩张时会释放更多的蛋白水解酶,从而导致蜕膜的血管损伤,造成蜕膜出血,积聚在绒毛膜与蜕膜之间；‚在妊娠8~14w时蜕膜会出现生理性萎缩,细胞凋亡,血管因此会变得脆弱更加容易出血；ƒ胎盘边缘由于血管变异存在静脉血窦，如果破裂就会造成低压性出血④蜕膜内Thl/Th2失衡导致蜕膜血管内凝血并进一步引起绒毛血管截断，使绒毛膜血管容易破裂出血；⑤胎盘间充质发育不良。据文献报导，轻度及中度绒毛膜下血肿不会对妊娠结局产生不良影响，但是合并重度绒毛膜下血肿可以增加先兆流产患者早产、流产、胎儿宫内生长受限、胎膜早破、妊娠合并高血压综合征等妊娠并发症的发生率[3]。 金镇等报导也说明绒毛膜下血肿出现早且血肿小,妊娠结局良好多可足月妊娠,血肿出现晚且血肿大,妊娠结局不良[4]。现在临床上多使用孕激素治疗绒毛膜下血肿，因为孕激素具有抑制血管内的免疫机制、调节Th1/Th2平衡、促进血管恢复和再生，增加外周孕激素受体含量、刺激PIBF的生成的作用，从而有利于治疗绒毛膜下血肿[5]。
我们观察到，自2014年1月1日至2014年11月10日，本科室共收治先兆流产患者863例，其中伴有绒毛膜下血肿者322例，占先兆流产患者的37.31%，符合既往文献报道的4%~48%[6]，说明宫腔血肿在先兆流产患者中的发生率仍偏高。考虑可能为随着现在宫腔操作次数的增多对子宫内膜的损伤加大，使底蜕膜部分或完全性缺失；另一方面受社会生活环境的影响，孕妇孕前机体状态的异常也可以导致宫腔环境的改变，导致胎盘黏附或种植异常，使得妊娠以后胎盘血供不良，胎盘发育不良，而引起蜕膜下出血。另外本文尚发现阴道流血时间与宫腔血肿的关系并不密切，一部分病人宫腔血肿已经消失但是阴道流血持续不止，考虑可能为绒毛膜下持续性微量出血，不足以引起B超下宫腔内影像学的改变，也有一部分病人表现为宫腔血肿并未消失或者血肿面积继续扩大但是阴道流血已止，可能为宫腔内血肿未与宫颈内口相通，宫腔内积血不能排出而不表现为阴道流血。因此对于出现先兆流产症状的患者因应常规进行彩超检查。本文总结发现既往流产次数与绒毛膜下血肿无显著相关性，大部分伴有绒毛膜下血肿患者其既往流产次数与正常妊娠患者相似，无显著差异。本文中尚发现进行过IVF-ET治疗的患者若出现先兆流产的症状则合并有宫腔血肿的发生率显著提高，与既往文献中报导相同[7]，考虑可能为进行胚胎移植患者大部分伴有黄体功能不足，且宫腔内膜条件不良，再加上移植术后会运用大量的抗凝药物，有可能导致宫腔血液循环的变化，导致胚胎着床不良以及着床后胚胎发育不良导致的蜕膜下出血，然具体机制尚有待进一步研究解释。
     先兆流产属于中医“胎漏”“胎动不安”的范畴。中医认为肾主生殖、胞络系于肾，如果肾虚则胞胎失养、肾气不足则冲任不固、养胎之血下泻而表现为胎漏、胎动不安。现在随着人流及宫腔操作次数的增多，损伤肾气，使得胎元不固，再加上摄生不当、过食寒凉及辛辣刺激之品，导致寒凝血瘀则表现为腹痛，或者引起血热则破血妄行，表现为阴道流血，妄行之血聚于宫腔不能及时排出则表现为宫腔血肿。本方中由寿胎丸加减，方中续断、菟丝子、桑寄生为安胎常用药物，可以补肝肾养血而固冲任以止血安胎，苎麻根可以止血的同时有清热安胎的功效，党参、黄芪、白术益气健脾以补血安胎，滋后天以养先天，全方共奏补肾止血安胎的功效，适当配伍仙鹤草、当归以活血止血、促进宫腔内瘀血的消失，符合中医“有故无陨，亦无陨”的思想。综合本文的观察结果，运用补肾健脾活血中药加上西医孕激素治疗绒毛膜下血肿，其总体好转率较单纯使用孕激素治疗明显提高，宫腔暗区面积的差值差异显著（P<0.05），可以得出补肾健脾活血中药促进绒毛膜下血肿的吸收、减小血肿面积上有明显的疗效，说明中药联合西药治疗先兆流产合并绒毛膜下血肿优于单纯西药治疗，因此对于伴有绒毛膜下血肿的先兆流产患者来说，适当口服中药治疗有益于病情的改善。

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