【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 中医中药； 高脂血胰腺炎
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正文：
【摘要】目的  观察高脂血症性重症胰腺炎的中西医结合疗法的临床疗效。方法  将38例患者分为对照组和实验组，实验组在西医规范治疗的基础上，通过中医辩证施治，双管齐下，进行治疗。结果  实验组的患者48小时后血TG浓度降低较对照组明显，且腹膜刺激征缓解时间、肠功能恢复时间、均较对照组显著提高。结论  应用中西医结合的治疗手段能更有效的缓解临床症状、体征，为提高治愈率提供了保障，且辩证施治的方法，操作方便，便于推广学习。
关键词： 中医中药； 高脂血胰腺炎
随着人们生活水平的提高，高脂血症所引发的重症胰腺炎的发病率呈逐年上升的趋势，其发病之迅速、并发症之多，故关于其诊治方法亦越来越受到重视。笔者分析天津市南开医院2013年~2014年共38例患者运用中西医结合的手段治疗高脂血症性重症胰腺炎的病例，总结如下：
一、一般情况
38例患者，年龄段在30~69岁，平均45岁，其中男性患者15例，女性患者23例，体形肥胖患者20例。根据中华医学会胰腺学组制定的胰腺炎诊断标准[1]：以急性、持续性腹痛为主要临床表现，血清淀粉酶活性增高大于3倍以上正常值，影像学提示提示胰腺有（或无）形态学的改变，排除其他疾病，伴有或不伴有其它器官功能衰竭者，可诊断为急性胰腺炎。而当胰腺炎患者血TG大于11.3mmol/L或血清浓度虽在5.65~11.30mmol/L之间，但血清呈乳状，并排除引发胰腺炎的其他因素，即可诊断为高脂血症性胰腺炎[2]。据此二种诊断标准制定病例选取标准。
治疗方法
入院时随机将患者分为实验组和对照组各19例，控制两组患者在年龄、性别、病情及CT分级等方面具有可比性。于入院当日查血Rt、血淀粉酶和血脂，对血清呈乳糜状，不能测出数值者。治疗过程中多次复查。
对照组给予高脂血症性重症胰腺炎的常规治疗方法：禁食，充分的液体复苏，胃肠减压，应用胰酶抑制剂，抑酸，吸氧，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱等，合并脏器功能衰竭者，通过持续胰岛素泵入降脂，控制血糖在正常范围等，治疗脏器功能不全。外科治疗：经非手术治疗无效或病情加重、脏器功能出现难以缓解的进行性损害、出现腹腔间隙综合症或胰腺坏死、胰周脓肿、包裹积液继发感染等情况者，采用开腹或腹腔镜施行胰腺包膜切开减压、坏死病灶清除、胰周和腹腔多管引流等。其中最应该强调的是胰岛素、降脂药物和肝素的应用。
实验组则在常规治疗方法的基础上，通过辨证论治，给予中药，煎汤口服或通过胃管灌注。全腹外敷芒硝，厚度0.5一1cm，芒硝板结后即时更换。其辨证思路主要为：胰腺炎以“胃脘痛、胁痛、腹痛、呕吐”为主要表现，重症昏迷者可“厥逆”，与肝胆脾胃大小肠关系密切，主要病机是饮食不节，冷热失度、情志不遂等原因伤及脾胃，脾胃运化失常，内生湿浊，郁而化热，湿热与食积结滞相合阻遏气机，湿热又熏蒸肝胆，使胆汁疏泄受阻，更添瘀滞。瘀热互结，蕴集不散，至血败肉腐，形成痈疡。故患者疼痛、发热，严重者邪热耗伤津液，至内闭外脱而昏厥。故胰腺炎当属中医“痈疡”的范畴。湿、热、水、气、瘀诸邪互结，治当以通为主。根据辨证采用清胰陷胸汤、大承气汤、清胰汤或清胰承气汤类通腑祛湿，再配以活血化瘀、清热消痈之药，灌肠给药，以多次排便、腹胀感消退为度。
结果
患者腹痛持续时间、肠功能恢复时间是判断胰腺炎预后的重要指标，可以通过腹痛、腹胀、便闭程度、血常规和血淀粉酶恢复正常的天数来判断。《新药（中药）治疗急性胰腺炎临床研究指导原则》的疗效标准评定[3]：3天内症状体征缓解，7天内症状体征完全消失，血Rt、血尿淀粉酶恢复正常，为治愈的标准；若7天内症状体征改善，血Rt、血尿淀粉酶均有好转，但未恢复至正常，为有效；若7天内症状体征、血Rt、血尿淀粉酶无改善或甚至加重、中转手术，为无效。两组数据统计结果如下：
表1：两组观察指标的比较（χ±s）
分组
腹痛持续时间/d
通便、通气所需时间/h
血淀粉酶恢复至正常所需时间/d
白细胞恢复至正常所需时间/d
患者平均住院天数

对照组
3.91±1.72
47.83±22.23
6.20±1.51
5.41±1.40
12.6±2.3

实验组
2.33±1.02
21.33±17.54
3.61±1.12
3.31±1.03
7.4±1.6

注：与对照组比较，实验组各观察指标P<0.05
表2：两组临床疗效比较
分组
病例
治愈
有效
无效
有效率

对照组
19
12（63.2%）
5（26.3%）
2（10.5%）
17（89.5%）

实验组
19
16（84.2%）
3（15.8%）
0
19（100%）

注：两组比较，临床疗效有显著差异（P<0.05)
表3：两组治疗前后血TG的比较
分组
治疗前（mmo/L）
48h后（mmol/L）

对照组
11.15±5.98
5.9±1.74

实验组
11.28±6.36
3.0±0,81

注：与对照组比较，实验组治疗48h后血TG浓度下降明显（P<0.05）
与对照组比较，实验组患者的腹痛持续时间、通便通气时间、血淀粉酶和白细胞恢复正常时间更短，临床疗效和血TG浓度均较对照组有明显差异，具有统计学意义。
讨论
高脂血症性胰腺炎与血清甘油三酯浓度的升高密切相关[4]，其发生的机制尚不明确，可能的机制为甘油三酯分解物直接损害腺泡细胞和小血管，介导急性胰腺炎的发生，随之激活的胰蛋白酶原和升高的血黏度，造成胰腺微循环障碍，引起全身炎症级联反应。
高脂血症性胰腺炎的治疗关键在于降低血清甘油三酯浓度，当甘油三酯浓度降至5.65mmol/L时即可防治胰腺炎的进一步发展。降脂药物、胰岛素和肝素的应用，能降低血脂、血糖，并加速乳糜分解、改善微循环，阻断炎症的发生过程。中医治疗以“通”为要，（1）结胸里实证 治法：通里攻下、理气开郁、活血化瘀；①清胰陷胸汤加减。柴胡，黄芩，枳实，厚朴，丹皮，元胡，川楝，大黄，芒硝，甘遂末等。首煎200ml胃管注入，二煎400ml灌肠，3-4次/日。依照病情随证加减，并增加或减少给药次数。同时给予芒硝全腹外敷，1～2次/日。②大承气汤加减。大黄，厚朴，枳实，芒硝等。首煎200ml胃管注入，二煎400ml灌肠，3-4次/日。依照病情随证加减，并增加或减少给药次数。同时给予芒硝全腹外敷，1～2次/日。（2）热毒炽盛证：治法：清热解毒、活血化瘀、通里攻下；清胰汤或清胰承气汤加减。柴胡，黄芩，元胡，川楝，红藤，败酱，公英，地丁，桃仁，丹皮，大黄，水煎200ml口服或胃管注入，2～4次/日。依照病情随证加减，并增加或减少给药次数。（3）气阴两虚证：治法：益气养阴、活血化淤、健脾和胃；①香砂六君子汤加减。人参，白术，茯苓，甘草，陈皮，半夏，砂仁，木香，生姜等。水煎200ml口服或胃管注入，2～4次/日。依照病情随证加减，并增加或减少给药次数。②参苓白术散加减。莲子肉，薏苡仁，缩砂仁，桔梗，白扁豆，白茯苓，人参，甘草（炒），白术，山药等。水煎200ml口服或胃管注入，2～4次/日。依照病情随证加减，并增加或减少给药次数。③膈下逐瘀汤加减。灵脂，当归，川芎，桃仁，丹皮，赤芍，乌药，玄胡索，甘草，香附，红花，枳壳等。水煎200ml口服或胃管注入，2～4次/日。依照病情随证加减，并增加或减少给药次数。④八珍汤加减。当归，川芎，熟地，白芍药，人参，白术，茯苓，甘草。水煎200ml口服或胃管注入，2～4次/日。依照病情随证加减，并增加或减少给药次数。前两个证型方药都用大黄，因大黄能攻下积滞，清利湿热，清热泻火，解毒逐瘀，使湿热淤血从大便而去。现代药理研究亦认为，大黄不仅能促进肠蠕动，其泻下作用亦能促进胆汁的排泄，从而降低血脂，此外大黄素还能抑制毛细血管通透性增高，从而对抗急性炎症的发生发展[5]。临床实践表明，通过辩证施治应用复方的效果较单用大黄更好，更有针对性，值得进一步研究应用。我们观察到患者胃肠功能的恢复对患者腹痛、腹胀有明显的缓解作用，而清胰汤具有清热解毒、通里泻下、理气活血的作用能有效地促进胃肠功能的恢复。有报导指出全腹外敷芒硝在治疗高脂血症重症急性胰腺炎中，对于降低手术率有重要作用[6]。清胰汤治疗急性胰腺炎的作用是多方面的，既往已有大量的临床及实验报导。主要作用有：保护胰腺细胞，调节细胞因子释放，保护肠粘膜，防止肠道细菌和内毒素的移位，调节钙一镁一ATP酶的活性等[7,8,9]。大量研究表明该中药具有保护护肠屏障、防止细菌和内毒素移位的功效[10-11]，能有效保护胰腺腺泡，抑制胰腺炎状态下的胰酶分泌。这些都将对胰腺炎的恢复有积极的促进作用。

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