正文:【摘要】目的 观察高脂血症性重症胰腺炎的中西医结合疗法的临床疗效。方法 将38例患者分为对照组和实验组,实验组在西医规范治疗的基础上,通过中医辩证施治,双管齐下,进行治疗。结果 实验组的患者48小时后血TG浓度降低较对照组明显,且腹膜刺激征缓解时间、肠功能恢复时间、均较对照组显著提高。结论 应用中西医结合的治疗手段能更有效的缓解临床症状、体征,为提高治愈率提供了保障,且辩证施治的方法,操作方便,便于推广学习。
关键词: 中医中药; 高脂血胰腺炎
随着人们生活水平的提高,高脂血症所引发的重症胰腺炎的发病率呈逐年上升的趋势,其发病之迅速、并发症之多,故关于其诊治方法亦越来越受到重视。笔者分析天津市南开医院2013年~2014年共38例患者运用中西医结合的手段治疗高脂血症性重症胰腺炎的病例,总结如下:
一、一般情况
38例患者,年龄段在30~69岁,平均45岁,其中男性患者15例,女性患者23例,体形肥胖患者20例。根据中华医学会胰腺学组制定的胰腺炎诊断标准[1]:以急性、持续性腹痛为主要临床表现,血清淀粉酶活性增高大于3倍以上正常值,影像学提示提示胰腺有(或无)形态学的改变,排除其他疾病,伴有或不伴有其它器官功能衰竭者,可诊断为急性胰腺炎。而当胰腺炎患者血TG大于11.3mmol/L或血清浓度虽在5.65~11.30mmol/L之间,但血清呈乳状,并排除引发胰腺炎的其他因素,即可诊断为高脂血症性胰腺炎[2]。据此二种诊断标准制定病例选取标准。
治疗方法
入院时随机将患者分为实验组和对照组各19例,控制两组患者在年龄、性别、病情及CT分级等方面具有可比性。于入院当日查血Rt、血淀粉酶和血脂,对血清呈乳糜状,不能测出数值者。治疗过程中多次复查。
对照组给予高脂血症性重症胰腺炎的常规治疗方法:禁食,充分的液体复苏,胃肠减压,应用胰酶抑制剂,抑酸,吸氧,纠正水电解质、酸碱平衡紊乱等,合并脏器功能衰竭者,通过持续胰岛素泵入降脂,控制血糖在正常范围等,治疗脏器功能不全。外科治疗:经非手术治疗无效或病情加重、脏器功能出现难以缓解的进行性损害、出现腹腔间隙综合症或胰腺坏死、胰周脓肿、包裹积液继发感染等情况者,采用开腹或腹腔镜施行胰腺包膜切开减压、坏死病灶清除、胰周和腹腔多管引流等。其中最应该强调的是胰岛素、降脂药物和肝素的应用。
实验组则在常规治疗方法的基础上,通过辨证论治,给予中药,煎汤口服或通过胃管灌注。全腹外敷芒硝,厚度0.5一1cm,芒硝板结后即时更换。其辨证思路主要为:胰腺炎以“胃脘痛、胁痛、腹痛、呕吐”为主要表现,重症昏迷者可“厥逆”,与肝胆脾胃大小肠关系密切,主要病机是饮食不节,冷热失度、情志不遂等原因伤及脾胃,脾胃运化失常,内生湿浊,郁而化热,湿热与食积结滞相合阻遏气机,湿热又熏蒸肝胆,使胆汁疏泄受阻,更添瘀滞。瘀热互结,蕴集不散,至血败肉腐,形成痈疡。故患者疼痛、发热,严重者邪热耗伤津液,至内闭外脱而昏厥。故胰腺炎当属中医“痈疡”的范畴。湿、热、水、气、瘀诸邪互结,治当以通为主。根据辨证采用清胰陷胸汤、大承气汤、清胰汤或清胰承气汤类通腑祛湿,再配以活血化瘀、清热消痈之药,灌肠给药,以多次排便、腹胀感消退为度。
结果
患者腹痛持续时间、肠功能恢复时间是判断胰腺炎预后的重要指标,可以通过腹痛、腹胀、便闭程度、血常规和血淀粉酶恢复正常的天数来判断。《新药(中药)治疗急性胰腺炎临床研究指导原则》的疗效标准评定[3]:3天内症状体征缓解,7天内症状体征完全消失,血Rt、血尿淀粉酶恢复正常,为治愈的标准;若7天内症状体征改善,血Rt、血尿淀粉酶均有好转,但未恢复至正常,为有效;若7天内症状体征、血Rt、血尿淀粉酶无改善或甚至加重、中转手术,为无效。两组数据统计结果如下:
表1:两组观察指标的比较(χ±s)
分组
腹痛持续时间/d
通便、通气所需时间/h
血淀粉酶恢复至正常所需时间/d
白细胞恢复至正常所需时间/d
患者平均住院天数
对照组
3.91±1.72
47.83±22.23
6.20±1.51
5.41±1.40
12.6±2.3
实验组
2.33±1.02
21.33±17.54
3.61±1.12
3.31±1.03
7.4±1.6
注:与对照组比较,实验组各观察指标P<0.05
表2:两组临床疗效比较
分组
病例
治愈
有效
无效
有效率
对照组
19
12(63.2%)
5(26.3%)
2(10.5%)
17(89.5%)
实验组
19
16(84.2%)
3(15.8%)
0
19(100%)
注:两组比较,临床疗效有显著差异(P<0.05)
表3:两组治疗前后血TG的比较
分组
治疗前(mmo/L)
48h后(mmol/L)
对照组
11.15±5.98
5.9±1.74
实验组
11.28±6.36
3.0±0,81
注:与对照组比较,实验组治疗48h后血TG浓度下降明显(P<0.05)
与对照组比较,实验组患者的腹痛持续时间、通便通气时间、血淀粉酶和白细胞恢复正常时间更短,临床疗效和血TG浓度均较对照组有明显差异,具有统计学意义。
讨论
高脂血症性胰腺炎与血清甘油三酯浓度的升高密切相关[4],其发生的机制尚不明确,可能的机制为甘油三酯分解物直接损害腺泡细胞和小血管,介导急性胰腺炎的发生,随之激活的胰蛋白酶原和升高的血黏度,造成胰腺微循环障碍,引起全身炎症级联反应。
高脂血症性胰腺炎的治疗关键在于降低血清甘油三酯浓度,当甘油三酯浓度降至5.65mmol/L时即可防治胰腺炎的进一步发展。降脂药物、胰岛素和肝素的应用,能降低血脂、血糖,并加速乳糜分解、改善微循环,阻断炎症的发生过程。中医治疗以“通”为要,(1)结胸里实证 治法:通里攻下、理气开郁、活血化瘀;①清胰陷胸汤加减。柴胡,黄芩,枳实,厚朴,丹皮,元胡,川楝,大黄,芒硝,甘遂末等。首煎200ml胃管注入,二煎400ml灌肠,3-4次/日。依照病情随证加减,并增加或减少给药次数。同时给予芒硝全腹外敷,1~2次/日。②大承气汤加减。大黄,厚朴,枳实,芒硝等。首煎200ml胃管注入,二煎400ml灌肠,3-4次/日。依照病情随证加减,并增加或减少给药次数。同时给予芒硝全腹外敷,1~2次/日。(2)热毒炽盛证:治法:清热解毒、活血化瘀、通里攻下;清胰汤或清胰承气汤加减。柴胡,黄芩,元胡,川楝,红藤,败酱,公英,地丁,桃仁,丹皮,大黄,水煎200ml口服或胃管注入,2~4次/日。依照病情随证加减,并增加或减少给药次数。(3)气阴两虚证:治法:益气养阴、活血化淤、健脾和胃;①香砂六君子汤加减。人参,白术,茯苓,甘草,陈皮,半夏,砂仁,木香,生姜等。水煎200ml口服或胃管注入,2~4次/日。依照病情随证加减,并增加或减少给药次数。②参苓白术散加减。莲子肉,薏苡仁,缩砂仁,桔梗,白扁豆,白茯苓,人参,甘草(炒),白术,山药等。水煎200ml口服或胃管注入,2~4次/日。依照病情随证加减,并增加或减少给药次数。③膈下逐瘀汤加减。灵脂,当归,川芎,桃仁,丹皮,赤芍,乌药,玄胡索,甘草,香附,红花,枳壳等。水煎200ml口服或胃管注入,2~4次/日。依照病情随证加减,并增加或减少给药次数。④八珍汤加减。当归,川芎,熟地,白芍药,人参,白术,茯苓,甘草。水煎200ml口服或胃管注入,2~4次/日。依照病情随证加减,并增加或减少给药次数。前两个证型方药都用大黄,因大黄能攻下积滞,清利湿热,清热泻火,解毒逐瘀,使湿热淤血从大便而去。现代药理研究亦认为,大黄不仅能促进肠蠕动,其泻下作用亦能促进胆汁的排泄,从而降低血脂,此外大黄素还能抑制毛细血管通透性增高,从而对抗急性炎症的发生发展[5]。临床实践表明,通过辩证施治应用复方的效果较单用大黄更好,更有针对性,值得进一步研究应用。我们观察到患者胃肠功能的恢复对患者腹痛、腹胀有明显的缓解作用,而清胰汤具有清热解毒、通里泻下、理气活血的作用能有效地促进胃肠功能的恢复。有报导指出全腹外敷芒硝在治疗高脂血症重症急性胰腺炎中,对于降低手术率有重要作用[6]。清胰汤治疗急性胰腺炎的作用是多方面的,既往已有大量的临床及实验报导。主要作用有:保护胰腺细胞,调节细胞因子释放,保护肠粘膜,防止肠道细菌和内毒素的移位,调节钙一镁一ATP酶的活性等[7,8,9]。大量研究表明该中药具有保护护肠屏障、防止细菌和内毒素移位的功效[10-11],能有效保护胰腺腺泡,抑制胰腺炎状态下的胰酶分泌。这些都将对胰腺炎的恢复有积极的促进作用。
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