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多粘菌素是一种杀菌剂，对生长期和静止期细菌均有杀菌作用。该药是浓度依赖性抗生素，有一定的抗生素后效应。其抗菌活性与浓度-时间曲线下面积和最低抑菌浓度的比例（AUC/MIC）有关。有多数耐药监测结果表明，鲍曼不动杆菌对多粘菌素具有良好的体外抗菌活性，敏感率在95%以上[14]。多粘菌素雾化吸入能在肺部组织达到较高的药物浓度，已有文献报道，雾化吸入多粘菌素E在多重耐药鲍曼不动杆菌导致的难治性肺炎治疗中有效且安全[15]。对于多粘菌素雾化吸入相关的肺损伤、药物分布、肺泡穿透性等问题仍需要进一步研究。Bukhary等[16]人报道了一例多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎患者，尽管静脉滴注多粘菌素E甲磺酸钠（200万IU，q6h）及莫西沙星（400 mg，q8h）后病情好转，但脑脊液中仍检测到致病菌。然而，脑室内注射多粘菌E甲磺酸钠（12.5万IU，q12h）2d后，检测脑脊液中致病菌呈阴性，且在3周的治疗期间无明显不良反应。一般认为多粘菌素E不适合单独静脉用药治疗多重耐药鲍曼不动杆菌所致的脑膜炎患者，推荐脑室内注射或鞘内注射[17]。随着多重耐药菌株感染的增多，多粘菌素的使用会继续增加，目前，需进一步研究多粘菌素在临床上的应用，以选择合适的治疗方案，使疗效最大、毒性最小，并避免耐药菌株的产生。
2.2 替加环素
替加环素是米诺环素的衍生物，是第一个应用于临床的新型甘氨酰环素类抗生素，该药为静脉剂型，2005年美国食品药品管理局(FDA)批准替加环素用于治疗18岁及以上患者敏感菌所致感染，适应症包括：复杂腹腔内感染（如复杂阑尾炎、烧伤感染、腹内脓肿、深部软组织感染及溃疡感染)和复杂的皮肤及软组织感染。鲍曼不动杆菌对四环素类药物耐药主要是TetA、TetB决定簇编码的外排泵及核糖体保护机制[18]，而替加环素可以克服这2种耐药机制[19]。
目前对鲍曼不动杆菌中替加环素体外药敏试验尚无统一的操作方案。据Torrico M等[20]报道，检测替加环素对肠杆菌科的MIC时，使用琼脂稀释法获得的MIC往往高于肉汤稀释法一个稀释倍数；使用Oxoid公司生产的M-H培养基获得的MIC高于其它商品化的M-H培养基，这可能与Oxoid公司生产的M-H培养基含高浓度的锰离子有关。最近崔俊昌等[21]比较了不同厂家生产的M-H琼脂对于替加环素对鲍曼不动杆菌琼脂平板稀释法的影响，结果发现采用英国Oxoid公司生产的M-H琼脂获得的替加环素MIC较美国BD公司生产的Difco M-H琼脂获得的MIC高2~4倍，由此对替加环素敏感性的判读造成了重大影响。因此根据文献中使用的不同药敏试验方法以及使用不同公司生产的M-H琼脂，可能出现鲍曼不动杆菌对替加环素敏感率的结果相差较大。
替加环素在脑脊液中的浓度很低，不适合用于治疗鲍曼不动杆菌所致的脑膜炎[17]。另外，替加环素在临床应用时间不长，但已有报道出现了对替加环素耐药的菌株，耐药机制与AdeABC外排泵的高表达有关[22]。建议根据体外药敏试验结果联合应用替加环素和多粘菌素、替加环素和阿米卡星、替加环素和舒巴坦等治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染。
2.3 舒巴坦
舒巴坦是一种β-内酰胺酶抑制剂，单独应用仅对不动杆菌和淋球菌有较弱的抗菌作用，与其他抗生素合用时可保护其他抗生素不被β-内酰胺酶水解[23]。临床上常用的是复合制剂氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，在治疗鲍曼不动杆菌感染时起主要抗菌作用的是舒巴坦。
临床研究表明，对于舒巴坦敏感的多重耐药鲍曼不动杆菌引起的感染如脑膜炎、肺炎、菌血症，应用氨苄西林/舒巴坦有效。有文献报道，舒巴坦的活性有时间依赖性，对敏感菌株的疗效与亚胺培南相似，因此可减少碳青霉烯类抗生素的使用，减少耐药菌株的产生。舒巴坦透过血脑屏障的能力与脑膜是否有炎症有关，有脑膜炎时则有较好的通透性，同时可以增加给药量（6~8g/d）来增加脑脊液中的药物浓度，且未发生严重的不良反应[24]。目前有研究报道舒巴坦联合利福平[25]、头孢吡肟、美罗培南[26]等，较单药治疗有明显的抗菌效果，且可以防止菌株耐药性的产生。
2.4 优化抗生素的药效动力学
一种抗菌药物即使具有强大的体外活性，如到达感染部位的浓度不足也会导致其药效减弱。抗生素治疗失败的原因可能包括初次给药的剂量不足，有效药物浓度不能维持足够长的时间，或药物的渗透动力学参数与其杀菌机制不匹配等。因此，仅以抗生素的体外活性是不能预示其在体内功效的，需了解抗生素的药效动力学特征，充分合理利用现有抗生素，通过调整给药剂量及方式以获得良好的临床功效。
β-内酰胺酰类和碳青霉烯类抗生素均是时间依赖性杀菌剂，其杀菌活性主要决定于抗生素与细菌接触的时间，理论上，持续给药是最理想的给药方案，但其临床应用尚需进一步研究。一般认为，血药浓度大于细菌MIC的时间（T>MIC）要超过给药间期的40%以上才能获得良好的治疗效果。研究表明，对于美罗培南敏感的鲍曼不动杆菌（即MIC≤4μg/ml），美罗培南常规单次给药，剂量为1g，输注时间为半小时，其T>MIC的时间为64%，而当输注时间延长为3小时，T>MIC的时间升高至90%[27]，可获得良好的临床疗效。随着耐药菌株越来越常见，尤其是可供选择的抗生素十分有限，药效动力学的价值也越来越大，因此提倡优化抗生素的药效动力学，提高疗效，降低耐药率。
3 总结
耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌在世界范围内的广泛流行造成了严重的公共卫生问题。由于菌株对常用抗菌药物耐药，治疗难度较大，因此临床上应早发现、早隔离、早治疗是控制耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染及传播的有效措施。通过对菌株耐药机制和分子流行病学研究，了解其耐药机制及流行情况，为临床科学防治提供依据。
目前治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的抗菌药物十分有限。多粘菌素、替加环素、舒巴坦复合制剂等抗菌药物可结合药敏检测结果选用。此外，建议采取联合治疗，如亚胺培南联合利福平、阿米卡星或舒巴坦，美罗培南联合多粘菌素，替加环素联合多粘菌素，替加环素联合舒巴坦，替加环素联合阿米卡星等。同时还应充分考虑抗生素的药代动力学特点，合理利用抗生素，提高疗效。
综述参考文献
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