【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 胃肠外科；留置胃管；非计划拔管；原因；护理
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正文：
摘要：探讨胃肠外科患者留置胃管非计划拔管的原因和护理对策。方法对2014年留置胃管共316例，意外拔管9例，2015年共留置胃管362例，意外拔管2例患者进行观察，统计意外拔管发生率并分析原因。结果胃管非计划拔管率由干预前2.84%下降到0.55%。结论针对非计划拔管的原因，制定相应的护理措施，能有效降低非计划拔管的风险。
关键词胃肠外科；留置胃管；非计划拔管；原因；护理
意外脱管又称非计划拔管(unplanned extubation,UEX),指未经医护人员同意患者将导管自行拔除，或其他原因（包括医务人员操作不当造成的导管脱落【1】。在发生非计划性拔管的管道中胃管居首位【2】，留置胃管在胃肠外科是常用的护理操作，也是胃肠外科非常重要的护理措施。胃肠减压目的【3】将积聚在胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力和张力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症局限。有效的胃肠减压关系到患者手术的成功和疾病预后，能有效减少术后吻合口瘘等并发症发生，促进胃肠吻合口的愈合及肠道功能的恢复。胃管非计划拔管不仅增加了患者的痛苦和再次插管的风险，而且延误患者的病情，增加患者的医疗费用甚至死亡。因此对胃肠外科留置胃管非计划性拔管的原因分析及护理对策研究有着至关重要的意义
1临床资料
我科2014年留置胃管患者316例中，胃癌94例、肠癌135例，肠梗阻57例,消化道出血18例，消化道穿孔12例。 年龄20-87岁,男225例，女91例。意外拔胃管9例（其中胃癌1例，肠癌3例、肠梗阻5例）男8例、女1例、年龄32—82，平均57岁。
2015年留置胃管316例, 胃癌98例、肠癌148例，肠梗阻70例，消化道出血15例，消化道穿孔10例，年龄18-92岁。意外拔管2例（肠癌1例，肠梗阻1例）。男2例，年龄65-87岁，平均76岁。
我科均采用鼻喂管，置入刻度55-65cm，3M胶布妥善固定，2014年作为干预前组，2015年为干预组组。见表1
 
 
表1两组患者非计划拔管的比较
组别
拔管例数      拔管比率%
未拔管例数   
置管总数

 
 
 

干预前组
9
2.84
307
316

干预组
2
0.55
339
341

P
0.01<P<0.05

 
 

1胃管非计划拔管原因
1.1患者因素
1.1.1舒适度降低
留置胃管是一种侵入性操作，在胃管置入和留置过程中易恶心、呕吐等胃肠道反应。而胃肠外科留置胃管拔管金标准[4]：通常胃、肠道手术后48-72小时肛门有排气，肠鸣音恢复后，可拔除胃管。但是消化道肿瘤晚期肠梗阻行保守治疗为缓解病情，须长期留置胃管，导致咽喉部干涩、痒痛异物感等不良刺激明显，易引起患者有抗拒心里而自行拔管。
1.1.2年龄因素
赵清丽【5】等研究表明非计划性拔除胃管的意外事件中，老年人发生率58%。因老年患者生理机能减退，听力、信息接收能力较差，对侵入性创伤耐受力差，老年人性格比较固执，对异物敏感性高，缺乏适应性，总觉咽喉部不适难以忍受，往往不听劝告而自行拔管。
1.1.3时间因素
夜间无意识拔管几率较高。因为夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率下降，肺泡通气不足，二氧化碳潴留，血氧分压较清醒时低，病人易出现幻觉状态。部分病人在睡眠状态下无意识拔除胃管，醒后对自行拔管行为不知晓。另外胃肠道肿瘤晚期患者，由于家属长时间看护患者，在体力精神上疲惫不堪，后期往往对患者关心度不够，尤其在深夜体力不支睡意很浓，照顾松懈情况下，病人无意识牵拉胃管陪护往往不能及时发现而导致意外拔管。
1.2医护因素
1.2.1护士因素
干预前组、干预组均有夜间护士巡视不及时，护理措施不到位。有胃管3M胶布贴固定不牢，卷边、潮湿未及时更换鼻贴；胃管连接的负压引流器内引流液过多未及时更换；导致病人做起、或翻身时牵拉胃管而发生意外拔管。
1.2.2健康宣教浅表
医务人员因急诊及危重病人多，工作量大。无充足时间向病人及家属详细讲解留置胃管作用、注意事项及意外拔管对疾病预后的影响，造成病人及家属对留置胃管意义认识不足，忽视其重要性。病人自觉咽喉不适拔管时未及时阻止。还有护士未能指导病人在改变体位时妥善保护好胃管的方法，而引起胃管滑脱。
1.2.3缺乏及早拔管意识
个别高龄胃肠道肿瘤患者术后4-5天肛门仍未排气,胃液颜色浅黄色，每天引流量多300-500ml，听诊肠鸣音弱，每分钟0-1次，而继续留置胃管。刘小春【6】研究的病例中有5例发生非计划性拔除胃管，均未再次置管。因此，医务人员须提高及早拔除胃管意识。
2护理对策
2.1置管期间减轻咽喉部不适
留置胃管期间除常规给予口鼻腔护理2次/日，痰多时给予雾化吸入2次/日。我科自2015年起留置胃管病人都采用小喷壶给予咽喉部喷水2～3次/1-2h,薄黄瓜片贴唇，这可减轻患者口唇干裂，咽喉部干痒等不适，并得到病人一致认可。
2.2加强留置胃管知识宣教——签署胃管告知书
我科2015年起，胃肠减压置管前，护士须持胃管告知书向病人及家属详细讲解，留置胃管目的、注意事项、意外拔管风险，置管期间不适如何处理等。另外床头卡上防管道滑脱警示牌，强化患者及家属参与胃管管理，极大提高病人及家属对留置胃管的重视度。
2.3 3M胶布妥善固定，改善胃管固定方法
良好的固定胃管方法既可防止脱管，又可增加患者自行拔管的难度。我科均使用3M胶布固定胃管。采用“工字型”固定 ，方法取长3.5cm、宽2.0cm的胶布，在上1.5cm，下1.0cm处，两边分别向内剪去0.5cm，剩余胶布成“工字型” ，上贴于鼻翼上 ，下贴包绕于胃管上。我科自2015年起在胃管连接的负压引流器上圆孔处均采用大别针将负压引流器别在病人衣领边，可防止病人因负压引流器放置不当翻身或下床活动时牵拉胃管而引起意外脱管。
2、4加强管道交接班及质控工作
白班每位管床护士加强巡视及管道宣教，做到及时更换胃液引流器，及时评估固定胃管鼻贴粘性，如发现胶布卷边或潮湿须及时更换鼻贴。责任组长加强本组护士管道质控，组长不定期检查胃管固定及病人对胃管掌握程度,发现问题及时整改。另外，白夜班做好班班床边管道交接，夜班须再次提醒病人及家属注意看好胃管，对意识模糊、烦燥等意外拔管的高危病人，每班重点巡视，必要时与家属沟通给予防护手套及约束带使用。
2.5提高医务人员业务水平
不断丰富医务人员医疗知识水平，认真学习医疗护理新知识、新理论，了解医疗护理发展新动向,及时更新旧理念。加强护士拔管评估能力和意识的培养，可以提醒医生及早拔除胃管，从而减轻病人的痛苦【7】。
2.6对发生意外拔管原因科内分析，制定鱼骨图，不断完善降低意外拔管率
          
3结果
留置胃管是胃肠外科常见而又重要的护理操作，有效的胃肠减压影响到患者预后。通过探讨胃肠外科留置胃管非计划性拔管的原因分析及护理对策研究，以及对我科2014年.2015年干预前组、干预组比较，对留置胃管患者及时采取适当干预护理措施，可以极大降低意外拔管率，从而更好的提高护理质量，保证医疗安全 。

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