【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 意外胆囊癌；腹腔镜胆囊切除；胆囊癌治疗
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正文：
【摘要】目的：学习了解意外胆囊癌外科治疗方式。方法：回顾性分析我院2014.01.01---2016.02.28期间收治意外胆囊癌病例21例。结果：21例患者中，外院行胆囊切除术术后病理提示胆囊癌6例，术中冰冻切片提示胆囊癌7例，术后常规病理发现胆囊癌8例。Nevin分期Ⅰ期患者1例，Ⅱ期患者2例，Ⅲ期患者13例。结论：行胆囊切除术时，对于术后胆囊标本，我们当时剖开，仔细检查，尤其对于胆囊癌高危人群，怀疑恶性病变及时行术中冰冻切片检查，明确诊断及时进一步处理，对于术后常规病理发现胆囊癌患者，我们根据病理分期，及时下一步治疗。
【关键词】意外胆囊癌；腹腔镜胆囊切除；胆囊癌治疗
中图分类号：R735.8
 
【正文】意外胆囊癌（unsuspected  gallbladder carcinoma,UGC）在临床上是指在行胆囊良性病变切除胆囊时，术中冰冻切片或术后病理意外发现为恶性肿瘤。目前腹腔镜下胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy LC)已成为胆囊良性疾病切除金标准，随着腹腔镜技术的发展，手术指征放宽，随着腹腔镜胆囊切除病例的增加，意外胆囊癌病例数随之增加。有文献报道意外胆囊癌总体发生率在0.3%-2.9%。[1]早期胆囊癌缺乏特异性临床表现,并且胆囊癌恶性程度高，侵袭性强，进展迅速，因此对于意外胆囊癌病例我们应足够重视，根据病理分期及时行进一步治疗，避免因肿瘤转移丧失手术机会。现就我院收治意外胆囊癌患者进行总结，报道如下：
病例资料
1.1一般资料：2014年1月至2016年2月，我院共收治意外胆囊癌病患者21例，其中男性7例，女性15例，年龄47-83岁，平均61.3岁，其中外院行胆囊切除术术后病理提示胆囊癌6例，术中冰冻切片提示胆囊癌7例，术后常规病理发现胆囊癌8例。其余5例患者外院行胆囊切除术，我院病理切片会诊确认胆囊癌，未行Nevin分期。（其中外院一例胆囊直接送至我院病理科会诊）。
1.2辅助检查：患者影像学B超检查提示：我院血常规，血生化及肿瘤标记物均作为常规检查，检查情况术前肝功能异常3例，肿瘤标记物升高12例，其中以癌胚抗原（CEA）及糖类抗原199（CA19-9）轻度升高为主，3例伴糖类抗原125（CA12-5）升高。术前B超均未提示占位性病变。
1.3胆囊癌的分期：第八版外科学关于胆囊癌的Nevin分期[2]：Ⅰ期：粘膜内原位癌；Ⅱ期：侵犯粘膜及肌层；Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层；Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结；Ⅴ期：侵犯或转移至肝及其他脏器。
1.4诊治过程：对于胆囊良性病变患者，入院常规完善血常规，肝肾功能电解质，血凝，输血前常规，血型检查，对于年龄大于45岁，胆囊病史较长患者，入院常规行肿瘤标记物检查，（包括甲胎蛋白，癌胚抗原，糖类抗原199，糖类抗原125），及腹部B超检查，患者B超或肿瘤标记物明显异常，我们可进一步行上腹部增强CT检查，对于术后病理提示胆囊癌患者我们常规行切片会诊，肿瘤标记物检查及上腹部增强CT，了解肿瘤病灶转移情况，单纯行腹腔镜胆囊切除术1例，胆囊切除+淋巴结清扫6例，胆囊癌根治术11例，胆囊癌根治加T管引流1例（患者术前胆总管结石），右半肝切除术加左肝管空肠吻合1例，患者要求外院治疗1例。其中胆囊癌根治手术范围包括：胆囊切除连同胆囊床2cm肝脏楔形切除及十二指肠韧带淋巴结，神经及结蹄组织的清扫。
1.5术后恢复情况：1例患者术后第一天出现发热达38.2℃，上腹部剧烈，检查B超提示：腹盆腔少量积液，考虑胆漏可能，行腹腔镜探查：未见明显胆漏、肠漏。腹腔脓液30ml，予以腹腔冲洗，留置引流管。其余20例患者恢复良好，无胆漏，出血并发症。患者平均住院时间13.7天，最短住院时间5天，最长24天。术后病理：低分化腺癌5例，中-低分化腺癌7例，中分化腺癌6例，2例患者送检胆囊床及淋巴结未见癌累及，1例患者胆囊床近肝门部中低分化腺癌。术后患者入院我院肿瘤内科化疗。
讨论
2.1胆囊癌高危因素：由LC于胆囊癌无特异性临床表现，早期诊断较困难，并且对于恶性程度较高的胆囊癌，我们应尽早发现，尽早诊断，因此我们了解胆囊癌高危因素，主要危险因素[2-4]有：①年龄：年龄段位于40-60岁为高发；②病史较长的胆囊结石患者，尤其胆囊结石直径大于3cm者；③性别：女性多发；④胆囊息肉>1cm，尤其位于胆囊底部或胆囊颈部的新生物⑤腺瘤样息肉及瓷化胆囊⑥B超提示肝门部淋巴结肿大者。对于高危患者我们术前积极完善肿瘤标记物及腹部CT检查，尽可能于术前发现病灶。
2.2术中处理：术中我们尽可能完整剥取胆囊，特别对于高危病人，避免胆汁渗漏引起肿瘤病灶腹腔播散，对于胆囊标本，临床医师做到常规剖开并仔细检查，经视诊及触诊考虑肿瘤可能者行冰冻活检，术中冰冻可明确病灶性质，阳性结果既避免了漏诊及延误治疗，又可提高肿瘤根治切除率，同时避免二期手术。明显改善患者预后。[4]除此之外，我们常规使用标本袋取胆囊标本，适当扩大Trocar切口减少挤压，减少切口意外种植机会。[3]
2.3手术方式的选择：对于意外胆囊癌手术方式选择，主要根据其病理分期，联合Nevin分期及TNM分期决定手术方式选择，对于0期及ⅠA患者单纯行胆囊切除术已经达到根治标准，无需进一步处理。ⅠB期患者存在争议，但有学者做个此方面统计单纯胆囊切除术后复发率可高达30%-60%[5]，前提我们要保证胆囊管切缘隐形，未见肿瘤转移，胆管切缘阳性者可进一步行胆管空肠吻合术，而行胆囊癌根治术后患者复发率明显下降至10%以下[6]。考虑可能原因肝脏面胆囊床无浆膜，且术中肉眼无法判断肿瘤浸润深度及淋巴结转移情况。因此建议行胆囊癌根治术。根据我们经验，是肿瘤部位决定手术方式，肿瘤位于胆囊游离缘可避免肝脏楔形切除。对于Ⅱ期胆囊癌患者治疗争议不大，行胆囊癌根治术，对于Ⅲ期患者根据其转移部位行扩大胆囊癌根治术，根据具体病例，可联合肝脏切除。对于Ⅳ期手术，综合评估病人情况，行扩大胆囊癌根治术或姑息性手术，存在争议，具体视病人情况而定。[7]我们结合自己经验对于意外胆囊癌患者我们实施腹腔镜手术（腹腔镜下胆囊癌根治术），结合我科常规开展腹腔镜肝脏胰腺及胃手术，对于淋巴结清扫腔镜下亦可完成达到胆囊癌根治目的，腔镜手术对于病人打击较小，减少术后病人切口疼痛，但目前对于胆囊癌的根治效果，尚未见明确报道。宋士鹏[8]认为：对于无肝脏转移的胆囊癌，腹腔镜治疗是可行的。
2.4总结：胆囊癌恶性程度较高，起病隐匿，容易早期转移，有报道其5年生存率小于5%[9]，因此对于胆囊癌高危人群，我们术前仔细检查，由于胆囊癌无特异性肿瘤标记物，主要以癌胚抗原及糖类抗原19-9较敏感，缺乏特异性，对于肿瘤标记物升高患者可进一步行腹部CT或磁共振检查，尽可能术前发现病变，手术中我们应该做到仔细剖查所有胆囊，放宽胆囊术中冰冻切片适应症，对于术中确诊胆囊癌患者根据病理分期选择合适治疗方案，对于术后常规病理发现胆囊癌患者，根据病理分期及时行二期手术，二期手术可切除原LC术的Trocar切口防治较常见并发症：腹膜转移[3]。对于意外胆囊癌，患者发现一般属于较早期，我们根据病人情况主张积极手术治疗，对于术后常规病理发现胆囊癌，目前国内外对于二期根治性手术间隔时间选择尚无明确答案，过早安排二期手术可因为术中粘连增加手术难度，过迟安排手术可能导致肿瘤转移无法手术，结合文献[3]建议手术安排时间在胆囊切除术后3-4周。

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