【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 食道穿孔；纵膈脓肿；主动脉破裂；失血性休克；死亡
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正文：
【关键词】食道穿孔；纵膈脓肿；主动脉破裂；失血性休克；死亡
【摘要】患者男性，67岁，主因寒颤、高热3天于就诊。体温最高39.5℃，伴间断呃逆，无呕血及黑便，无腹痛及腹泻，无咳嗽、咳痰。既往体健，20天前有误食鱼刺史。无传染性疾病人群接触史。否认过敏史。已抗感予染治疗（头孢呋辛）及对症治疗3天无效。查体：神清语利，左侧下颌部非搏动性肿块，约2*3cm，质韧，边界清，余未见明显异常。阳性辅助检查：血常规：WBC 19.32  G /L  N 93.3% ，肾功：Cr 125.7umol /L， D-Dimer 1822ng /ml，甲型流感病毒抗原检测示（—），胸片、胸腹CT如下图所示：
 
A图：胸片示右心缘纵膈似可见密度增高影（箭头所指）； B图：胸腹CT可见中后纵膈类圆形混杂密度影，边缘呈等密度，中心呈低密度，内可见少量液性低密度影（箭头所指），与食道、降主动脉关系密切。
 
 
1、作者单位：056001河北 邯郸 邯郸明仁医院内三科
2、通信作者：程宇彤 100029 北京 首都医科大学附属北京安贞医院十五病房Email：Ups500r@sina.com   
    入院后6小时病人再次出现寒颤，并剧烈干呕，随后出现吸气性呼吸困难。很快出现血压下降，30分钟后呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。
最后诊断：1、纵膈脓肿、血肿？主动脉破裂？2、脓毒血症3、急性肾功能不全
讨论：
该例患者反复寒颤、高热。血常规示白细胞及中性粒细胞分类明显升高，提示存在严重感染，鉴别诊断如下：1、患者无先天性心脏病史，心脏听诊无杂音，超声心动图（-），可除外感染性心内膜炎（IE）。2、无咳嗽、咳痰，胸片双肺未见明确病灶，可除外肺部感染。3、无腹痛、腹泻，查体腹部无压痛、肿块，肝胆胰脾肾输尿管膀胱彩超及尿便常规除外腹腔脏器感染及脓肿。4、有误食鱼刺史，随后出现间断发热及膈逆症状，结合胸片及CT检查结果，考虑纵膈脓肿诊断。
     本例患者纵膈脓肿的形成与误食鱼刺有关。可能系鱼刺造成食道穿孔，感染，使空气、唾液等进入颈筋膜间隙，形成颈部脓肿，并可经颈间膜间隙进入后纵膈形成纵膈脓肿。纵膈脓肿可刺激膈神经，致使患者间断干呕，食管的前方有气管，纵膈脓肿合并出血压迫气管，引起患者吸气性呼吸困难。后纵隔内有主动脉，此血管长期浸泡于脓肿，可致血管溃疡、穿孔[1]。此病例胸腹部CT显示纵膈脓肿形成，患者在剧烈干呕后，造成降主动脉穿孔破裂，血液可进入心包可致急性心包填塞或反射性心脏骤停而死，也可涌入胸膜腔，发生急性失血性休克死亡。
由于患者病情危重，进展快，未行手术治疗，死因不明，需尸检才能明确原因。但从血压突然下降，后出现呼吸、心跳停止等表现来看，发生失血性休克可能性大。
食管异物是临床急症，预后差别大，轻者可无临床症状，重者可发生食管穿孔、食管周围脓肿，严重者损伤临近主动脉形成食管主动脉瘘(aorto-esophageal  fis-tuia,AEF)，死亡率极高[2]。只要早期治疗，及时取出，一般不会发生严重并发症，但目前只有个案报道，魏雪梅等[3]报道的39例食管异物严重并发症的分析，均为从发病到就诊的间隔时间较长，致使异物穿破食管，继发感染造成严重并发症，其中一例纵隔脓肿并主动脉破裂死亡为发病后10日就诊，异物取出后感染未控制，3日后炎症侵蚀主动脉致大出血死亡。
 发生食管周围脓肿，与食道自身的解剖结构密切相关。食道在第六颈椎高度起于咽，穿过膈后续于胃贲门。分颈段、胸段和腹段三部分。有三处狭窄，第一处位于食管的起始处；第二处位于食管与左主支气管交点处；第三处位于食管穿过膈的食管裂孔疝处。第一狭窄最易发生异物崁顿造成穿孔。食管由内向外分四层，有粘膜、粘膜下膜、肌膜和外膜构成。整个食道管壁较薄，仅0.3～0.6cm，容易穿孔[4]。     
经验与教训：
当临床症状与辅助检查不相符合时，要查找原因。对本例而言，追问出鱼刺外伤史，才进一步行胸腹部CT检查，从而对确定诊断产生决定作用。
常规胸片要拍侧位以提高诊断率。多层螺旋CT（MSCT）对胸食管异物及其并发症的检出敏感性和特异性高，对异物的大小、形态、位置与周围组织结构的关系及有无并发症可准确判断，具有极高的临床价值[5]。
纵膈脓肿疾病病情凶险，某些情况下会迅速恶化，应早期诊断并多科会诊处置才能改善预后。
参考文献
[1]陈菊荣，损伤性食道穿孔并纵膈脓肿两例报告，海南医学，2004,15（10）:137,132.
[2]程功文，魏益平，王一明，等.多层螺旋CT诊断胸食管异物损伤的临床价值[J]，中国介入影像与治疗学，2012,9（5）:376-379.
[3]魏雪梅，秦学玲，39例食管异物严重并发症分析[J]，华西医学，2001,16（1）:26-27.
[4]柏树令，应大君，等.系统解剖学[M]，第八版，北京，人民卫生出版社，2013,109.
[5]黄可祥，兰庆茂，等，多层螺旋CT在胸食管异物及其并发症诊断中的价值，健康必读（中旬刊），2013,12（3）:10.
田国芳  学士学位  邯郸明仁医院
宋玉勤  学士学位  邯郸明仁医院