【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 胃肠肿瘤；间质瘤；病理学；免疫学诊断；靶向治疗
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正文：
摘要：目的：探讨胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）临床和病理特点。方法：回顾分析我院2007年至2015年胃肠道间质瘤61例临床和病理资料。结果本组胃39例，小肠15例，结肠及直肠3例，腹膜后4例，平均年龄61岁。所有病例均经病理证实，其中极低度类风险14例、低度类风险14例、中度类风险21例、高度类风险12例。结论：胃肠道间质瘤容易误诊，其确诊需要依靠病理组织学检查及免疫组织化学染色。治疗以外科手术切除为主，淋巴结转移少见。
关键词：胃肠肿瘤；间质瘤；病理学；免疫学诊断；靶向治疗
 
胃肠道间质瘤是消化道最常见的间叶源性肿瘤【1】，占消化道间叶肿瘤的大部分。该肿瘤为梭形细胞肿瘤，可能来源于胃肠道未定向分化的间质干细胞，光镜下形态多变，排列结构多样，与胃肠道神经鞘瘤及平滑肌细胞瘤鉴别较困难。随着免疫组织化学开展，近年来报道的GIST病例逐渐增多，发现其有较高的造血干细胞抗原（CD34）和酪氨激酶受体（CD117）表达率。正确认识该肿瘤的组织病理学形态及免疫组化表达特征具有十分重要的意义【2】。本文收集我院胃肠道间质瘤病例61例，对其临床病理形态特点及免疫组化结果进行回顾性分析如下。
1.材料与方法
1.1 临床资料：收集2007年到2015年间昆山市第一人民医院胃肠道间质瘤病例61例，其中男性27例，女性34例，男女比例1:1.26，女性略多于男性。年龄最小39岁，最大86岁，平均年龄61岁。其中31—40岁2例，41—50岁12例，51—60岁16例，61—70岁16例，71—80岁11例，81岁以上4例。患者年龄段主要分布于51-70岁，共32例（52.5%）。肿瘤直径0.3cm—23cm，平均5.7cm。其临床表现缺乏特异性，其中2例直径仅为0.3cm及0.5cm，为胃癌根治术送检标本中偶然发现。肿瘤发生部位：胃39例，小肠15例，结肠及直肠3例，腹膜后4例。
1.2 病理检查：所有标本均经10%甲醛溶液固定，由病理医师取材，病理技术员制片。病理组织学形态见肿瘤细胞为梭形、圆形及椭圆形，呈交叉束状、弥漫片状、栅栏状、漩涡状、小巢状、器官样及假菊形团样排列，瘤细胞胞质空亮、淡伊红、轻至中度嗜伊红及略嗜碱，核梭形、卵圆、圆形或镰状。应用SP法免疫组化法染色标记，联合使用抗体Dog-1、CD34、CD 117、S-100、SMA等【3】进行诊断。
1.3 生物学行为：绝大多数胃肠道间质瘤可依据肿瘤的大小、生长方式、瘤细胞异形性、核分裂数等大体和镜下表现判断其生物学行为。我们采用Fletcher分级法对患者病情的风险程度进行分级，具体包括：极低度风险：瘤体的直径<2cm，核分裂象<5/50HPF；低度风险：瘤体的直径在2—5cm之间，核分裂象<5/50HPF；中度风险：瘤体的直径<5cm，核分裂象在6—10/50HPF之间，或瘤体的直径在5—10cm之间，核分裂象<5/50HPF；高度风险：瘤体的直径≥5cm，其核分裂象≥5/50HPF，或瘤体的直径≥10cm，或核分裂象≥10/50HPF【4】。
2. 结果
2.1 病理检查结果： 本组61例GIST中生物学风险分级：极低度风险14例、低度风险14例、中度风险21例、高度风险12例。 61例均于我院行免疫组化检测，其中CD117阳性59例（96.7%）、Dog-1阳性54（88.5%）、CD34阳性51例（83.6%）、S-100阳性6例（9.8%）、SMA阳性27例（44.3%）。
2.2 治疗： 本组61例胃肠道间质瘤病例中均于我院行手术治疗，其中胃部分切除术16例，胃大部切除术15例，全胃切除术3例，肠段切除6例，肿瘤单纯切除术21例。无手术死亡病例。
3. 讨论
胃肠道间质瘤发病率低，临床症状缺乏特异体征及有效诊断手段, 早期诊断困难【5】。本组61例胃肠道间质瘤中以胃的发病率最高，共39例，占63.9%；其次为小肠，共15例，占24.6%；结肠、直肠以及腹膜后较少。患者均为成人，其高峰年龄为51-70岁，共32例，占52.5％。与文献报道的50--70岁为GIST高发年龄，其好发部位依次为胃、小肠、大肠和腹膜后基本一致【6】。胃肠道间质瘤亦可发生于儿童【7】。
病人术前诊断主要依赖于影象学和内镜检查，但是只能明确肿瘤的部位及其与周围组织的关系，确诊仍依赖于病理学诊断。胃肠道间质瘤在病理组织学上主要分为梭形细胞型、上皮细胞型、上皮细胞与梭形细胞相混合型三类。从病理组织形态上来看，胃肠道间质瘤主要由梭形细胞、上皮样细、及多形性细胞所组成。梭形细胞形态上为长梭形，呈栅栏状、交叉束状及旋涡状排列。上皮细胞形态为椭圆形或圆形，胞浆较淡，核周见空亮区，核深染，呈片状或者是巢索状排列。胃肠道间质瘤最终诊断是通过免疫组化的方法，联合检测CD117、CD34、S-100、Dog-1、SMA，与其他胃肠道间叶组织来源的肿瘤鉴别。目前认为免疫组化检测对胃肠道间质瘤的诊断具有非常重要的意义。其中，作为诊断GIST的特异性抗体CD117【8】是原癌基因c-Kit的表达产物。目前研究表明，几乎所有的GIST均表达CD117（80％—100％）【9】。本组中CD117的阳性表达率高达96.4%，符合这一特点，是鉴别GIST与平滑肌瘤和神经源性肿瘤的重要标记物。Dog-1蛋白是由Dog-1基因编码的一种蛋白质，无论对于具有c-kit基因突变型或PDGFR基因突变型GIST， Dog-1都是一种高特异性和高敏感性的标志物【10】，它在GIST组织中广泛表达（87.0%—97.8%）【11】。CD34是较早应用于GIST研究中的一种造血前体细胞抗原， 约有70%—80%的GIST表达CD34，但在内皮细胞、纤维原细胞及其他的一些肿瘤，如卡博肉瘤、纤维源性肿瘤中也有表达【12】。同时，选择肌源性以及神经源性抗原标记物，对胃肠道间质瘤的鉴别诊断有重要作用。本组61例免疫组化检测病例中，SMA阳性表达24例，其中11例为弱阳性或灶区阳性，S-100仅5例弱阳性表达。
胃肠道间质瘤首选治疗方法仍是手术切除，肿瘤完整切除是提高疗效的关键。GIST淋巴结转移者少见，本组所有根治性手术标本均未见淋巴结转移。目前认为胃肠道间质瘤都具有潜在恶性可能【13】，即使是低度风险的胃肠道间质瘤也有可能发生转移。术后放化疗对GIST基本无效。有文献报道，常见细胞毒药物对间质瘤的有效率小于10%【14】。近年来胃肠道间质瘤在分子靶向治疗方面已经取得突破性进展，有报道甲磺酸伊马替尼( Glivec，格列卫)通过阻断Kit受体抑制酪氨酸蛋白激酶的活性，达到抑制肿瘤生长的目的，是一种有效的靶向治疗剂。
参考文献
【1】 余丽，刘勇。胃肠间质瘤及其与EB病毒感染相关性的研究进展[J]。临床与实验病理学杂志，2010，26(1)：93-96。
【2】 武忠弼，杨光华。中华外科病理学[M]。北京：人民卫生出版社，2002，668-669，709。
【3】 师英强，杜春燕。胃肠道间质瘤临床治疗进展[J]。实用肿瘤杂志，2003，18：263-265。
【4】 祁义军，孟翔凌，赵文娣，等。胃肠间质瘤161例临床病理特征和预后相关因素分析[J]。安徽医科大学报，2012，47(8):963-965。
【5】 邓志勇，李海，张阳胃肠道间质瘤误诊12例临床病理特征分析[J] 中国误诊学杂志。2006，6（13）：2547-2548。
【6】 Miettinen M,Sobin LH,Sarlomo-Rikala M. Immunohistochemicahemicalspectrum of gastrointestinal stromal tumors at different sites and their differential diagnosis with other tumors with a special reference to CDll7(KIT)【J】．Mod Pathol，2003,13(10)：1134-1142．

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