【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 鱼骨图；发药差错；药房；根本原因
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正文：
摘要 目的：探讨鱼骨图分析法在门诊药房发药差错事件中的应用效果。方法：通过鱼骨图分析法对门诊药房的发药差错进行分析，提出减少差错的相应措施，讲述鱼骨图的实施方法及效果。结果：通过鱼骨图分析法可以找到发药差错事件发生的根本原因，避免差错再次发生。结论：通过鱼骨图分析法进行发药差错事件管理，对发药差错事件进行分析，定期进行差错防范培训，降低发药差错事件发生率。
关键词：鱼骨图；发药差错；药房；根本原因
 
 
门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，是保证患者安全、合理用药的一个重要环节。现在大多数医院药房都存在处方调配、发药等环节差错的问题，不利于患者的疾病治疗和医院的健康发展［1］，对发药差错进行登记、报告和分析，找到其根本原因，建立有效的避错机制，降低差错发生率，是药师义不容辞的责任。我科室药品质量监督管理小组自2012年10月30日开始使用鱼骨图分析法进行门诊药房发药差错事件的管理，现总结如下。
1鱼骨图分析法
鱼骨分析法，又叫做因果分析法，是一种发现问题“根本原因”的分析方法，鱼骨图原本用于质量管理。是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题的根本原因［2］。
2鱼骨图分析法分析步骤
2.1分析前准备：科室药品质量监督管理小组整理差错事故登记表，包括就诊科室、患者姓名、年龄、诊断、发现日期、差错发生药师、处理差错药师、上报日期、差错内容、不良后果、事故分析、整改措施差错分析等。
2.2找出问题出现的可能原因（图1）。原因一：药品错误。外包装相似的不同药品（如通心络胶囊与参松养心胶囊等因为外包装相似导致差错）；药品名称相同、规格不同药品（如氯沙坦钾片50mg与100mg因一品双规导致差错）；药品名称相同、剂型不同药品（如硝苯地平控释片与硝苯地平缓释片）；药品名称相同、不同厂家的药品（如青岛海尔药业有限公司的骨化三醇胶丸与上海罗氏制药有限公司的骨化三醇胶丸等）；药品数量差错（在审方取药过程中将药品的数量看错或者注意力不集中都容易造成发药差错）；给药方法交代错误等。原因二：药师原因。个别药师在工作中责任心不强、工作状态不佳，在取药高峰期容易出现急躁心理，没有严格做到“四查十对”，导致出现发药差错。原因三：环境因素。门诊药房人多嘈杂、患者在取药后会咨询相关用药问题，都会干扰药师的注意力。原因四：收费环节差错。在收费环节出现差错也会给药房工作带来一定的影响，如将针剂收为片剂，HIS系统下账错误导致发药差错。原因五： 医生因素。医生在录入医嘱时出现疏忽就会出现例如“将口服开为外用”或者将日剂量录错的情况。
 

图一 原因图示
2.3确认主要因素：药师在调剂工作中责任心不强，没有认真落实“四查十对”，没有执行相应的规章制度。
3改进措施
3.1加强药师责任心 现在人们的文化层次和自我保护意识不断提高，患者法律维权意识不断增强，使医院药师职业风险不断地升高［3］，这就要求药师在工作中严格执行科室规章制度，将“四查十对”的制度落实到工作中，正确调配，双人复核发药，加强对“看似听似药品”、一品多规药品及高警示药品的管理，定期进行差错防范培训，把好发药关。
3.2合理安排调配人员、合理排班 良好的精神状态和愉悦的心情是实现药师准确、快速调剂的重要保障［4］，在适当的时候安排窗口发药人员与后台的调配人员调换，减少因重复工作导致精神疲劳，降低发药差错发生率。
3.3设立醒目的提醒标签 统计在用所有药品名称相似、一品多规及高警示药品，在这些药品摆放的货位上张贴醒目的、统一式样的标签，从而达到提醒的作用。
3.4加强库存药品的管理 对易发生发药差错的药品每日盘点，发现账务不相符时迅速查明原因，如果是调剂差错所致，立即采取补救措施，联系患者，避免医疗事故的发生。
3.5开设药品咨询窗口 开设药品咨询窗口可以避免药品在发药窗口拥堵，还可以及时细致的为患者提供专业的药学服务。
3.6加强考核绩效 科室考核绩效分配小组每月对科室工作情况进行考核，将每个岗位技术含量、工作强度和工作量量化，针对岗位制定严格措施，每月进行监督和讲评［5］，对违反规定的情况与绩效挂钩。
4讨论
门诊药房的工作重点是药品和患者，要确保药品质量，就要严格规章制度，树立以人为本的服务理念，建立以患者为中心的服务模式［6］。通过鱼骨图分析法，找到了所存在的问题及工作中的漏洞，同时也让药师认识到发药差错的发生，是由于系统失误导致的，只有找到并解决根本的原因， 才能避免错误的再次发生。运用鱼骨图对发药差错事件形成的原因进行多种因素探讨，认识到差错发生的过程和原因，主动报告发药差错事件，进行差错分析，不断完善工作流程，降低发药差错事件发生率，以优质专业的药学服务保障患者用药安全。
 
参考文献：
［1］徐文芳，王华飞，肖廷英，等.门诊药房处方调剂差错原因分析及防范措施［J］.实用药物与临床，2013,16（4）：358-360.
［2］雷金娟.鱼骨图分析法在护理不良事件管理中应用［J］.中国医药指南，2013,11（17）:303.304.
［3］仁欠.药房管理存在的问题及加强药学服务的对策［J］.中国药物经济学，2013，（3）:342-344.
［4］祝捷，李明.门诊药房发药差错的成因分析及改进措施［J］.中国医药指南，2014,12（29）:118.
［5］刘萍，张卫同，等.门诊药房常见的发药差错原因与防范措施分析［J］.中国药房，2013,24（37）:3547-3550.
［6］杨振，蒋玲.门诊药房发药差错分析与防范措施［J］.中国药业，2013,22（2）:43-44.