【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 肠道去污剂；培菲康；肝硬化
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正文：

结果
研究前资料的比较
两组患者的年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05）；实验组和对照组之间肝硬化病因构成差异无统计学意义（P>0.05）；
两组患者治疗前后Child-Pugh评分、尿液L/M、TNF-α、IL-6、内毒素水平情况比较
两组患者治疗前Child-Pugh评分、尿液L/M、TNF-α、IL-6、内毒素水平无显著差异（P>0.05）。随访6个月后，实验组患者Child-Pugh评分、尿液L/M、TNF-α、IL-6、内毒素水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05,见表1）
表1 两组患者治疗前后Child-Pugh评分、尿液L/M、TNF-α、IL-6、内毒素水平情况比较(±s)
Tab 1 Comparison of Child-Pugh score, urine L/M, TNF-α,IL-6,endotoxin levels before and after treatment between two groups(±s)
组别
例数
Child-Pugh评分
尿液L/M
内毒素水平（Eu/L）
IL-6（ng/L）
TNF-α（ng/L）

治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后

对照组
62
8.16±1.15
8.18±1.15
0.25±0.36
0.24±0.04
0.71±0.11
0.73±0.11
87.13±19.22
85.51±16.65
50.58±16.23
49.67±15.98

实验组
65
8.03±1.16
7.85±1.12
0.26±0.40
0.20±0.55
0.74±0.12
0.59±0.09
86.46±17.87
59.35±11.41
48.59±13.44
37.08±
9.19

 
两组患者经治疗后的并发症及死亡率情况比较
两组患者经治疗后，实验组并发症发生率（13.85%）明显低于对照组（45.16%），差异有统计学意义（χ2=15.072，P<0.05）。在6个月随访中，实验组自发性腹膜炎及其他部位感染的发生率显著低于对照组[（3/65，12/62，χ2=6.619，P<0.05）]，实验组肝性脑病的并发症发生率也低于对照组[（2/65，9/62，χ2=5.249，P<0.05）]，而上消化道出血、肝肾综合症在两组之间无统计学意义（P>0.05，见表2）。对照组中有3例失访，4例死亡，原因为上消化道大出血和肝性脑病。实验组中有2例失访，2例死亡，原因为上消化道出血，两组死亡率比较差异无统计学意义（4/62，2/65，χ2=0.228，P>0.05）。两组患者在实验过程中均未出现其他不良反应。
表2 两组患者经治疗后并发症情况比较[例数（%）]
Tab2  Comparison of complication after treatment between two groups[n(%)]
组别
例数
感染
消化道出血
肝肾综合症
肝性脑病
并发症发生率（%）

对照组
62
12（19.35）
5（8.06）
2（3.23）
9（14.52）
45.16

实验组
65
3（4.62）
4（6.15）
0（0）
2（3.08）
13.85

χ2
 
6.619
0.005
0.557
5.249
15.072

P
 
<0.05
>0.05
>0.05
<0.05
<0.05

 
讨论
晚期肝硬化患者因门脉高压胃肠道粘膜淤血水肿、肠道蠕动能力减退，导致肠道内菌群失调，肠道通透性增加，肠道菌群过度增殖5。肝硬化患者肠道结构和功能的紊乱成为肠道细菌易位和肠源性内毒素血症的重要原因,进而产生多种并发症。研究表明，肠道细菌易位是自发性菌血症与自发性细菌性腹膜炎形成的重要步骤，并与肝性脑病等并发症的病理过程有关6。由于细菌的过度繁殖，使尿素酶产生增加，分解尿素形成氨，导致高血氨的发生，最终加速肝性脑病的发生7。这些并发症的出现是晚期肝硬化病情加重的关键环节。针对减少肠源性内毒素血症的治疗措施有望降低晚期肝硬化并发症发生率，并改善疾病预后。
本研究探讨SDD联合微生态制剂培菲康对晚期肝硬化患者肠屏障功能、炎症因子的表达情况及肝脏储备功能的影响。研究发现，与对照组相比，实验组的尿L/M、内毒素及炎性介质TNF、IL-6的水平均明显下降，差异有统计学意义，提示SDD联合微生态制剂能改善肠粘膜通透性，减少内毒素血症，减少炎性介质释放，调整肠道微生态，从而改善肝功能。肝硬化患者肠粘膜屏障功能破坏、肠道菌群紊乱所致游离内毒素可迅速经门脉系统侵入体循环，从而并发肠源性内毒素血症。内毒素主要来源于革兰阴性菌，是细菌壁中脂多糖的组成成分。内毒素可激活单核巨噬细胞系统，产生大量促炎因子，特别是诱生肿瘤坏死因子TNF，参与肝硬化患者多项病理生理改变的形成8。 SDD通过提高患者的肠道免疫力、调节肠道菌群，清除肠道内毒素，可改善肠粘膜屏障功能、减少细菌易位和内毒素血症，目前临床上广泛应用于预防重症疾病，如重症急性胰腺炎、大面积烧伤和重症监护治疗病房ICU的继发感染。多项动物及人体实验表明2,9，SDD抑制了G-肠杆菌而最大限度地减少肠道游离内毒素的来源，而对自身厌氧菌均无损害，保护了反映体内定植抗力的乳酸杆菌、拟杆菌、双歧杆菌等厌氧菌，提高了机体的定植耐性，从而维护肠粘膜的生态屏障功能。
本研究进行选择性肠道去污染，使用的是氟喹诺酮类抗生素诺氟沙星，它肠道吸收少且能选择性地抑制肠道需氧革兰阴性菌群，能有效降低肝硬化腹水患者自发性腹膜炎的发病率，也能有效地防止由革兰阴性菌引起的自发性腹膜炎的复发。本研究选择的微生态制剂是培菲康（长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪肠球菌），其中的双歧杆菌是肠道中比例最大的厌氧菌，在维护肠道生物屏障方面居主导地位，直接大剂量补充外源性双歧杆菌，使其在肠道内定植，可增加原本已急剧减少的厌氧菌群数量，分泌大量醋酸和乳酸，降低肠道局部PH值，有效抑制革兰阴性兼性肠杆菌等优势易位菌的过度增殖。它可以增强肠道免疫功能和调整肠道菌群失调，改善肠道微环境，减少肠源毒素的产生和吸收，对肠粘膜的损伤修复有促进作用。同时服用微生态制剂可以降低脂多糖连接蛋白水平，改善生化指标，降低血清转氨酶，降低血氨和内毒素水平，从而改善肝脏疾病3。
本研究采用SDD联合微生态制剂培菲康治疗晚期肝硬化患者6个月，并随访肝硬化患者并发症和死亡率的情况。研究发现，实验组感染及肝性脑病的发生率显著低于对照组[（3/65，12/62，χ2=6.619，P<0.05），（2/65，9/62，χ2=5.249，P<0.05）]，而上消化道出血、肝肾综合症的发生虽有下降，但在两组之间无统计学意义（P>0.05）。该结果提示肝硬化并发症产生机制的复杂性，肠源性内毒素血症为其重要相关因素之一。在晚期肝硬化诸多并发症中，肝性脑病、自发性腹膜炎及相关其他部位的感染与肠源性内毒素血症关系更加紧密。多项动物和人体实验证明10,11，乳果糖联合微生态制剂能降低肠粘膜通透性，阻断细菌易位，对于治疗肝硬化合并自发性腹膜炎、肝性脑病有积极作用。6个月后两组死亡率比较差异无统计学意义（4/62，2/65，χ2=0.228，P>0.05），提示今后需进行更多大样本、多中心、更长期的临床随访研究来进一步验证结果。
综上所述，本研究初步探讨肠道去污剂联合微生态治疗晚期肝硬化的疗效，实验结果提示两者的联合治疗能有效改善肠道屏障功能，减少内毒素的产生和吸收，减少炎性介质释放，从而使肝功能逐步改善，且用药后可以降低肝硬化患者感染及肝性脑病并发症的发生。但行SDD时所采用的去污剂成分，特别是抗生素的类型及其间的相互作用还有待进一步研究。

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