【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 机械通气  智能化脱机  护理
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关键词   机械通气  智能化脱机  护理
 
机械通气已成为危重病人治疗方面不可分割的重要组成部分。而机械通气患者如能及时脱机并拔管，可以减少并发症，缩短ICU和住院的时间，降低医疗费用。计算机的广泛应用使机械通气功能更人性化、更贴近人体的自主呼吸功能。智能化脱机（Smart Care,SC）可以使病人的自主呼吸稳定在安全区域，并能自动调节压力支持，适用于气管插管和气管切开的患者的脱机[1]。现将我们应用智能化脱机撤离人工气道方法救治一例重症肺炎的护理体会报道如下：
1、临床资料与方法：
1、1一般资料：患者贾xx，女、20岁，住院号400313264。因“咳嗽，咳痰伴发热3天气急1天”急诊入院，T 39.5℃，HR138次/分R38次/分，BP135/70 mmHg，SPO2 76%。血气分析示PH 7.30、PaO2 45mmHg、PaCO2 39 mmHg，血常规示WBC：0.8×10^9/L，N45%，RBC4.83×10^12/L。诊断为重症肺炎、粒细胞减少。
患者入院后立即予无创呼吸机辅助呼吸，心电监护，与抗感染及对症支持。因患者病情不断恶化，行经口气管插管，呼吸机辅助通气支持，留置胃管鼻饲匀浆，加强营养。待病情稳定后采用智能化脱机，呼吸机使用七天后脱机成功拔管。
1、2脱机方法：使用Drager Evita XL(德国)呼吸机进行机械通气。采用呼吸机带有的智能化的脱机模式（SmartCare），每天早上进行一次筛选进入脱机程序。这一模式主要是PSV，呼吸机根据测得的潮气量、呼吸频率、呼末CO2三个指标与呼吸机内部的安全范围比较，每次自动上、下调节PSV2cmH2O，直到PSV降到5cmH2O，持续观察1~2小时，病人的潮气量、呼吸频率、呼末CO2，仍在安全范围内，呼吸机自动显示可以停机。
2 护理体会
2、1脱机前护理
2．1．1心理准备
患者因较长时间经呼吸机辅助通气，产生心理依赖，精神紧张，担心脱机后不能维持良好的自主呼吸导致缺氧甚至窒息。导致脱机过程中生命体征变化，心率加快，呼吸急促。因此心理护理相当关键：要做好解释、安抚、疏导的工作，让患者了解脱机的必要性和程序，取得病人的理解配合。保证充足的睡眠，必要时可给镇静剂。
2．1．2生理准备
患者为重症感染，营养较差，合并低蛋白血症。因此控制感染，加强营养是影响病情转归的重要因素，也极大地影响呼吸机脱机的成败。
感染会增加病人呼吸负担，大量痰液的聚集甚至可能阻塞气道，导致肺通气/血流比失调，甚至最终引起肺不张、窒息，故积极控制感染是脱机的关键[2]。而抗感染治疗除了合理应用抗生素外，作为床位护士，我们通过非药物治疗，做好翻身拍背、湿化气道等工作帮助患者排痰，从而尽快控制肺炎，并尽早达到脱机标准。
良好的胃肠道的管理，不仅可以避免咳嗽、咳痰引发恶心、呕吐而导致误吸的发生，也能增强抵抗力，减轻肺水肿，促进患者病情的恢复。故而营养支持也是病人能够成功脱机的必须条件[3]。作为护理人员，我们为患者留置胃管，保证营养补给，并关注患者体位、补给量是否适宜，从而为患者成功脱机奠定了基础。
2、2脱机过程中的护理
为了避免患者不必要的焦虑，增强脱机的信心，加强和病人的沟通，做好解释工作，取得病人的配合，是保证脱机顺利进行的关键。加强医护、护护、护患沟通，做好交接班，以避免发生SC的中断。本病例在第一天使用SC进行脱机时由于没有很好的医护沟通出现了中断现象。后来及时总结经验，进行相关培训，加强相互之间的沟通，避免了由此引起的中断现象。
脱机后患者需要自主呼吸、自主排痰，而这一变换可能引起患者不能及时适应，所以在脱机过程中我们鼓励患者完成这一转换。但同时为了保证脱机的顺利进行，必要时辅助患者进行呼吸道管理必不可少，而智能软件脱机方式与以往的方式不同，吸痰前一定要启用智能吸痰程序，否则会导致SC中断。如果痰液较多，需多次吸引时，在每次吸痰前启用智能吸痰程序。每次吸痰时间不能超出3分钟，保证SC不被中断。在吸痰时严格掌握吸痰指征的前提下，我们做到及时、适时吸痰。吸完痰后再次检查呼吸机管路是否通畅，避免扭曲、打折、受压等，否则呼吸机出现窒息通气，同样会使SC中断。随时观察呼吸机工作状态，及时处理呼吸机的报警防止SC的自行中断。避免了各种外因导致的中断，才能使得脱机过程顺利进行，最终脱机成功。
在脱机过程中，各项生命体征的监测也必不可少。稳定的呼吸、心率、血压、氧合、体温及精神状况，提示脱机能够继续进行。最终通过医护共同确认，予以脱机拔管。在配合医生拔除人工气道时给予患者半卧位,以减轻腹腔脏器对膈肌的压力[4],在呼气末拔出。
2、3脱机后的护理
拔管并不是撤机过程的终点。许多患者往往因为脱机拔管后自主呼吸不够或排痰能力差导致需再次建立人工气道。对于这例患者，我们脱机拔管后仍然继续关注上述要点，心理治疗、抗感染、营养支持、鼓励自主咳痰，关注患者生命体征等等组成全方位的护理，最终帮助患者成功的完成了撤机，并逐渐恢复并自行进食。
3、小结
此例患者的成功脱机，令我们更了解使用智能化脱机程序的脱机方法，呼吸机的各项监测和报警系统始终处于工作状态，可以及时发现病人通气功能不全，因此保证了病人脱机过程中的安全，对于那些有机械通气心理依赖的病人，不停呼吸机可以减轻其对脱机的紧张心理。同时可以明显减少血气分析的采样次数,减轻医护的工作量,在智能化脱机过程中，护理人员必须具备高度的责任心、熟练的操作技能和敏锐的观察判断能力，认识并掌握脱机过程中需要关注的指标，从各个方面辅助患者从心理上以及生理上适应脱机的过程，这样才能确保脱机成功。
 
 
 
 
 
参考文献
 
[1] Rose L, Presneill JJ, Johnston L, et al. A randomised, controlled trial of conventional versus automated weaning from mechanical ventilation using SmartCareTM/PS. Intensive Care Med, 2008; 34: 1788–1795.
[2]李萍.蓝海云机械通气护理体会[J]浙江中西医杂志2009,19(1)49
[3]尹顺冬.老年患者在中长期应用呼吸机脱机时的心理护理[J]广州医药 2008,39(2):75
[4]刘又宁.机械通气与临床[M].第二版.北京:科学出版社,1998.324-325
[5]Louise R, Sioban N. Issues in weaning from mechanical ventilation: literature review. Journal of Advanced Nursing, 2006; 54: 73-85.