【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 急性心肌梗死；心源性休克；观察；护理
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正文：
摘要  目的：分析和探讨急性心肌梗死并发心源性休克病人的病情观察和护理体会。方法：对54例急性心肌梗死并发心源性休克的病情动态观察和护理措施进行回顾性分析。结果：54例急性心肌梗死并发心源性休克病人经积极救治，48例病人治愈出院，6例经抢救无效死亡。结论：心源性休克是急性心肌梗死常见的、严重的并发症，死亡率高，应密切观察病情，及时发现休克先兆，采取有效的抢救措施，精心护理，使病人安全度过危险期，早日康复。
关键词  急性心肌梗死；心源性休克；观察；护理
 
心源性休克是由于心肌收缩力减弱，心脏泵血功能衰退，心搏出量减少而致的周围循环衰竭，病人表现为疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，面色苍白，烦躁不安，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿少，神志迟钝，甚至晕厥。一般多发生在起病后数小时至一周内，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。现将病情观察和护理体会报告如下。
1  临床资料
   2010年8月—2012年8月我科共收治心肌梗死患者362例，并发心源性休克54例，其中男性34例，女性20例，平均年龄46-78岁，首发心肌梗死241例，并发心源性休克21例，死亡2例。再发心肌梗死121例，并发心源性休克33例，死亡4例。54例心源性休克病人中，合并糖尿病26例，合并高血压19例，肺部感染14例，急性左心衰6例。
2  临床观察
2.1 意识观察：病人意识表情变化能反映中枢神经系统血液灌流情况，当脑组织灌注不足、缺氧时表现为烦躁不安，神志淡漠，意识模糊或昏迷等。严重休克时，细胞反应降低，病人由兴奋转为抑制，表示脑缺氧加重病情恶化。病人经治疗后神志转清楚，反应良好，提示循环改善。
2.2 血压、脉搏、呼吸、脉压差、末梢循环的观察：观察血压的动态变化对判断休克有重要作用，血压变化是反映血流动力学的重要指标。脉压越低，血管痉挛程度越重。病人如果血压降低或测不到，可使脑、肾、冠状动脉末梢循环灌注不足。高血压病人发生休克后收缩压仍可能大于120mmHg，但组织灌注已不足，应了解病人的基础血压。因此对休克病人血压观察不能忽视。发病数小时至一周内应严密观察血压，每15-30分钟测量一次，待病情稳定后1-2小时测量一次，如果收缩压下降80mmHg以下，脉压差小于20mmHg或原有高血压的血压值较原基础血压下降20﹪以上，要及时报告医生迅速处理。
   脉搏强弱与心肌收缩力及排血量有关。休克时脉率增快常出现于血压下降之前，随着病情恶化，脉率加速，脉弱甚至摸不到。若心率超过150次∕分或高度房室传导阻滞等可降低心排血量，应高度注意。
   注意呼吸次数、有无节律变化，呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化，呼吸增至30次∕分或降至8次∕分以下，表示病情危重。
   病人皮肤色泽、温度、湿度能反应体表的血液灌注情况，当病人的面色苍白，皮肤湿冷表明病情严重。病人皮肤从苍白转为紫绀，提示进入严重休克，由紫绀又出现皮下瘀血点、瘀血斑，注射部位渗血，则提示有DIC的可能，应立即报告医生。
2.3 尿量观察：尿量可直接反映休克的程度，尿量和尿比重是反映肾脏毛细血管的灌流量，也是内脏血流量的一个重要指标。在休克过程中，长时间的低血容量和低血压，或使用了大量血管收缩剂后，可使肾脏灌流量不足，肾缺血而影响肾功能。此时肾小球滤过率严重下降，临床上出现少尿或无尿。因此尿量的观察对休克病情变化及治疗是一个非常重要的指标，如果每小时尿量小于20-30ml或病人6小时无尿，说明肾小球滤过率严重下降。经扩容治疗后，尿量仍每小时少于25-30ml，表示已发生肾功能衰竭，应及时处理。如果每小时尿量大于30ml，是休克缓解的可靠指标。
3  护理措施
3.1 心源性休克一旦确诊，应立即采取休克卧位，及时抗休克抢救治疗，保持呼吸道通畅、镇痛、吸氧、补充血容量，应用血管活性药物，改善心功能、纠正快速或缓慢心律失常及酸碱失衡等治疗，防止多器官功能衰竭难以救治。
3.2 迅速建立静脉通道，开放两条静脉通路，尽快进行静脉输液，同时监测生命体征的变化，适当补充血容量是当务之急。在输液时，应控制输液速度。根据病情变化、血压、心率等情况，随时调整药物和滴速，避免药液外溢。心源性休克病人多选用多巴胺、多巴酚丁胺升压药，多巴胺剂量过大或过快，血压上升过高或过快，使心脏负荷加重。血管扩张剂硝普钠及酚妥拉明降低心脏前后负荷，速度过快，使血压明显下降，加重休克。抢救过程中必须严密观察药物应用时的病情变化，如有异常及时报告医生，同时监测肺动脉楔压，以监护血容量和输液速度。
3.3 吸氧、 保持呼吸道通畅：休克病人都有不同程度缺氧症状，应给予氧气吸入，氧浓度为40﹪左右。由于组织发生缺血缺氧，动脉血氧含量明显下降，应及时解除重要脏器的缺氧症状。发生急性左心衰时，立即采取端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担，同时用20﹪-30﹪的酒精湿化吸氧，降低肺泡表面张力，及时吸出痰液，保持呼吸道通畅，防止窒息。
3.4 心电监护的护理：病人入院后立即进行心电监测，掌握心电图波形异常情况的识别，通过心电监护可发现致命的室速和室颤。在监护过程中严密观察心率、心律变化，对于频发多源性室早、尖端扭转型室早、成对室性早搏及短阵室性心动过速应及时通知医生，备好各种抗心律失常药物，配合医生进行抢救，做好除颤和起搏准备，挽救病人生命。
3.5 基础护理： 给予清淡、易消化的半流质饮食，低盐每天控制在1克以下，少量多餐。保持床铺整洁、干燥，每2小时翻身一次，预防褥疮的发生，增加粗纤维食物，保持大便通畅，防止便秘，嘱病人勿用力排便。室内保持适宜的温度和湿度，做好口腔护理，防止感染。
3.6 心理护理：由于休克的强烈刺激，抢救措施繁多而紧急，使病人倍感自己病情危重与面临死亡而产生恐惧、焦虑、紧张、烦躁不安加之疼痛产生不同的心理反应，这些反应对休克病人可造成恶性循环，护士应保持镇静。忙而不乱，快而有序地进行抢救，稳定病人及家属情绪，减轻其痛苦，调动其主观能动性，树立战胜疾病的信心，以利于早日康复。
4  结果
54例心肌梗死并发心源性休克病人经积极抢救，精心护理，48例治愈出院，6例抢救无效死亡。
5  结论
   急性心肌梗死并发心源性休克抢救成功的基础是抢救措施及时，护理得当，观察病情细微，早期发现休克先兆，使病人安全度过危险期，早日康复。
  
参考文献：
（1）黄从新.急性心肌梗死并发心源性休克〔J〕.中国实用内科杂志，2000，20（9）：515-517.
（2）尤黎明.内科护理学.北京:人民卫生出版社，2009，7833.
 （3）陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版社，2005，1482.

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