【摘要】目的：比较钩刀劈核小切口非超声乳化与超声乳化治疗硬核白内障的临床疗效。方法：80例80眼Ⅳ～Ⅴ级核白内障，随机将其分为观察组和对照组，观察组40例施行钩刀劈核小切口非超声乳化白内障手术，对照组施行超声乳化白内障手术。术后1d，7d，1m观察对比两组患者并发症、术后裸眼视力以及角膜内皮计数减少量。结果：观察组的并发症发生率低于对照组(P=0.042);术后1d，观察组裸眼视力优于对照组(P=0.036);术后角膜内皮计数减少量低于对照组(P=0.000)。结论：钩刀劈核小切口非超声乳化治疗硬核白内障较超声乳化安全可靠，视力恢复快，角膜内皮损伤小。

　　【关键词】劈核;小切口非超声乳化;超声乳化;硬核白内障

　　大多数Ⅳ～Ⅴ级硬核白内障患者视力为光感或者手动，属于急需手术治疗的白内障盲人，若手术成功，且无眼底病变，都能获得有用视力而脱盲。硬核白内障超声乳化手术难度和风险大，易于出现术中严重并发症，或者无法完成超声乳化改为大切口晶体囊外摘除术。因晶体硬度大，传统的大切口囊外晶体摘除术损伤大，而小切口非超声乳化术治疗硬核白内障相对损伤小，已经取得良好疗效[1]。小切口手法众多，为探讨本院自创的钩刀劈核小切口非超声乳化术的临床疗效，设计了钩刀劈核与超声乳化治疗硬核白内障临床疗效的对比研究。

　　资料与方法 1.1 一般资料

　　选取2015年6月至2016年7月我院收治的Ⅳ～Ⅴ级硬核白内障80例80眼作为研究对象，术前视力均为光感至指数。纳入标准：单纯年龄相关性白内障患者。排除标准：(1)合并有眼部其他疾病和外伤史者。(2)严重心肺功能不全、肝肾功能严重损害及糖尿病患者。随机将其分为观察组和对照组。观察组男性15例，女性25例，年龄75～96岁，平均年龄为(82.4±5.0)岁，病程1.5～15.5年，平均病程(9.5±3.0)。对照组男性16例，女性24例，年龄在69～91岁之间，平均年龄为(82.2±4.6)岁，病程在2～13.5年，平均病程为(9.3±2.4)个月。两组患者在年龄、病程等一般资料对比上无统计学差异(P=0.057,0.317)。两组患者均由同一手术熟练的医师主刀完成。

　　1.2方法

　　对照组用博士伦玻切超乳一体机施行常规超声乳化白内障+硬质人工晶体植入手术，水平劈核法超声乳化吸除晶体核和皮质。

　　实验组施行小切口非超声乳化白内障手术。具体方法如下：鼻上或颞上方做6.0～

　　7.0mm巩膜隧道。前房粘弹剂保护下环形撕囊，直径6.0～7.0mm，水分层。Chop钩自侧切口进入前房，在5点方位前囊下钩住晶体赤道，11点方位劈核刀[2]经主切口刺入晶体实质层，钩刀相向用力劈开晶体，钩刀相遇时再左右用力进一步将核分为两半。将晶体旋入前房，晶体匙将核掏出。抽吸干净皮质，前房注入粘弹剂，植入硬质人工晶体。

　　1.3 观察指标

　　检查术后1天、7天、1月的裸眼视力，将其转化为LogMAR视力便于统计分析。手术主要并发症(角膜水肿、后囊破裂、悬韧带断裂)、角膜内皮计数减少量(术前内皮计数-术后1月内皮计数)。

　　1.4 统计学方法

　　SPSS19.0软件统计分析所有数据。计量资料比较用独立样本t检验。率的比较用χ2检验。以α=0.05为检验水准，如P≤0.05认为有统计学差异。计量数据均采用均数±标准差表示。

　　2.结果

　　2.1 对比术后LogMAR裸眼视力

　　术后1天观察组优于对照组有统计学差异，术后7天、1月无统计学差异(表1)。

　　表1 术后的LogMAR裸眼视力 组别 术后1天 术后7天 术后1个月 观察组 0.53±0.24 0.43±0.15 0.41±0.37 对照组 0.71±0.29 0.45±0.14 0.37±0.10 t 2.171 0.434 0.801 P 0.036 0.668 0.430 2.2 对比手术主要并发症发生率

　　观察组术中无后囊破裂，手术所致悬韧带断裂3例，术后2级以上角膜水肿[3]3例，总计6例。对照组术中后囊破裂4例，手术所致悬韧带断裂2例，术后2级以上角膜水肿6例，后囊破裂合并2级以上角膜水肿3例，总计15例。观察组并发症发生率低于对照组有统计学差异(χ2=4.132 P=0.042)。

　　2.3对比角膜内皮计数减少量

　　术后1月观察组角膜内皮计数减少量(261.43±57.53)少于对照组(316.25.18±76.36)有统计学差异(t=60.305，P=0.000)。

　　3.讨论

　　Ⅳ～Ⅴ级硬核白内障超声乳化手术存在特殊困难。核的颜色为棕色或者黑色，不易完成连续正中环形撕囊，超声过程中前房高压再加晶体对囊膜牵拉，囊口易于向晶体赤道部后方裂开而后囊破裂;晶体皮质核化，晶体与囊膜之间无或者少有松软皮质保护，手术时晶体容易划破后囊;晶体悬韧带脆弱，容易断裂;晶体核硬，超声时间长或者能量加大时加重角膜内皮细胞丢失等。

　　本院自创的钩刀劈核法有相对优势。即使未完成连续环形撕囊，因为前房无需灌注，无前房高压，囊口不易裂开，或者不至于裂开至后囊。劈核和娩核过程都在粘弹剂的保护之下，尽量减少晶体与后囊膜直接接触。劈核后晶体后表面光滑，不同于超声劈核后，晶体核块棱角尖利，易于划破后囊。无超声能量对角膜内皮的损伤作用。以机械力量劈核，任何硬度核块都能劈开，是超声乳化无法完成时的后备方法。

　　若撕囊口直径小于6mm，晶体不易旋出至前房。晶体旋至前房过程中虹膜受到刺激，瞳孔缩小，若前房注射肾上腺素扩瞳，药物可能对内皮有一定毒性作用。若角膜内皮粘弹剂保护不当，反复旋转晶体可摩擦内皮使之受损。在晶体匙掏核过程中，若操作不当，晶体直接摩擦角膜内皮而损伤内皮细胞。尽管如此，本研究中，钩刀劈核对内皮损伤仍显著小于超声乳化，内皮计数减少量有统计学差异。

　　对照组角膜水肿主要为超声能量破坏内皮细胞所致，其中2级及以上角膜水肿9例。其余患者14例局部水肿，7例角膜无水肿。观察组3例角膜水肿为掏核时未一次成功，多次掏核，导致内皮细胞丢失，其余8例局部角膜水肿，9例仅切口附近轻度水肿，10例无水肿。观察组角膜水肿明显轻于对照组。

　　角膜水肿是影响术后视力恢复的主要原因。术后第1天，观察组角膜水肿轻于对照组，故视力恢复优于、快于对照组。术后第7天、1月，两组患者角膜水肿均逐渐消失，视力恢复无统计学差异。本研究中，虽然钩刀劈核巩膜隧道切口大于超声切口0.5～1.5mm，但对视力无影响。

　　钩刀劈核能有效避免后囊破裂。虽然观察组无后囊破裂，但是因为瞳孔缩小，抽吸时仍要小心操作避免吸破后囊。两组晶体悬韧带断裂考虑为悬韧带脆弱原因。

　　本研究中虽然超声乳化有较多并发症，但可提高机器设备性能而部分克服，如智能超声[4];同样可提高手术技术克服。前者需要大量资金投入，后者需要长时间学习曲线。若植入硬质晶体，以脱盲为目标，钩刀劈核法是非常经济、学习曲线短的实用方法。

　　参考文献

　　[1]赵广华,何洪林,蔡国灵. 小切口囊袋内手法劈核术用于硬核白内障的临床观察. 《中国实用眼科杂志》,2005, 23(1):50-51.

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