【分　 类】 医药卫生
【关 键 词】 胸膜间皮瘤  X线  CT  MRI
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正文：
[摘要] 目的 探讨和分析胸膜间皮瘤的影像表现，提高胸膜间皮瘤的影像诊断准确率。 方法  分析经胸腔镜或穿刺活检病理证实的胸膜间皮瘤62例影像资料，并与手术病理对照，研究其影像表现。结果  62例中，49例为局限型，13例为弥漫型，38例为良性肿瘤，24例为恶性，带蒂者15例，附于肋胸膜者4例，30例附于脏层胸膜。结论  影像检查能很好地显示胸膜间皮瘤的形态和范围，在临床诊断和治疗中起重要作用。
 
[关键词]  胸膜间皮瘤  X线  CT  MRI
 
近年来，胸膜肿瘤的发病率逐渐上升，而胸膜肿瘤中，以胸膜间皮瘤（mesothelioma of pleura）较为多见[1]，它起源于胸膜的间皮细胞与纤维细胞，来源于脏层，壁层，纵隔和横隔四部分胸膜。患者多见于50岁以上，男女之比约为2：1，有石棉接触史或有石棉肺病史。由于临床表现不典型，早期诊断较困难。X线，CT和MRI为该病的诊断提供了很大的帮助。笔者收集2006-8至2010-12胸膜间皮瘤62例，均经胸腔穿刺或胸腔镜取活检证实，分析其影像表现，并与手术病理对照。现就其影像表现作一介绍，旨在提高对胸膜间皮瘤的影像诊断作用的认识水平。
资料与方法
1.1 一般资料   62例其中男41例，女21例，年龄48~75岁，平均61.5岁。病程5月~2年，病人均作常规胸部部正侧位片和CT检查。部分病人必要时作MRI检查。胸部正侧位片采用美国GE公司DR-X光机，柯达激光胶片，CT扫描用GE公司16排螺旋CT机，肺窗宽 800Hu，窗位—600Hu；纵隔窗宽300Hu，窗位30Hu，MRI检查用GE公司—1.5T高场MR机，取常规SE序列，用胸部线圈T1WI（450/12MS）T2WI(4000/98ms)层厚7—8mm，2~4次采集信号，层间隔2mm，利用呼吸门控技术成像。
1.2 影像表现 胸片所见，局限型胸膜间皮瘤呈圆形阴影，边缘光滑，约30—50% 基底部有蒂与胸膜相连，发生于壁层胸膜者，肿块与胸膜呈现钝角，不随呼吸上下活动，弥漫型胸膜间皮瘤可见沿胸膜面有多个结节状阴影或波浪状胸膜增厚，肋间隙不窄。部分有大量胸腔积液，甚至达肺尖部，纵隔间健侧移位。若纵隔移位不明显而积液较多，表明肿瘤侵犯纵隔并将其固定。CT所见：局限型胸膜间皮瘤与胸壁呈钝角相交的圆形或分叶状肿块，边缘光滑锐利，若与胸壁呈锐角相交，则可找到蒂与胸膜相连，增强检查呈均匀一致强化。液化坏死区或钙化部分不强化。弥漫型胸膜间皮瘤则可见环形或弥漫型胸膜增厚，胸膜较广泛的结节状或新月形不规则软组织肿块，常大于40 mm。内缘不规整或呈波浪状外观，肺组织不同程度受压，增强肿块明显强化。患者大多可见胸膜斑，少部分可见胸膜钙化。MRI所示：清楚地显示肿块轮廓，且边缘不规则，以广基底与胸膜相连，或伴有胸腔积液和/或肺组织膨胀不全。肿瘤在T1WI 上呈中等信号，T2WI上为较高信号，注入Gd--DTPA明显均匀强化。部分病灶中央见长T1长T2液化灶或长T1短T2钙化灶。
2.  结果
   本组62例中，49例为局限型，约占用79%，13例为弥漫型，约占21%，38例为良性肿瘤，约占61.3%，24例为恶性，约占38.7%，49例局限型胸膜间皮瘤中，带蒂者15例，附于肋胸膜者4例，30例附于脏层胸膜。49例中11例有血性胸水或肋骨破坏，或肺门、纵隔内可见肿大淋巴结影。13例弥漫型胸膜间皮瘤中，均有肋骨或椎体骨质破坏，11例有大量血性胸水且其中8例纵隔固定，肋间隙不增宽，心包积液，肺内大片或大块状浸润病变。
  
图1. 右侧良性胸膜间皮瘤       图2. 右侧恶性胸膜间皮瘤     图3. 右侧恶性胸膜间皮瘤
图1右侧胸壁局限性软组织肿块，与胸壁呈钝角相交，前缘钙化，手术证实为良性胸膜间皮瘤。图2右侧胸壁软组织肿块呈波浪状，内缘不规整，手术证实为恶性胸膜间皮瘤。图3右侧胸壁软组织肿块，增强肿块明显强化。穿刺活检证实为恶性胸膜间皮瘤。
 
讨论
胸膜间皮瘤是起源于胸膜间皮细胞与纤维细胞的一种原发胸膜肿瘤，以来自脏层胸膜者多见，来源于壁层者相对较少[2]，病理上分为上皮细胞型，肉瘤型和混合型。临床上分为局限型和弥漫型。局限型间皮瘤多为良性，约13%-30%有恶性倾向，弥漫型全部为高度恶性肿瘤。临床症状不典型，有的病例无明显不适，仅体检中偶尔发现，部分有胸部局部刺痛或钝痛。恶性者多为剧痛，呼吸困难，咳嗽，体重下降，甚至部分忠者出现肺性肥大性骨关节病。故病情要么过于简单，要过于复杂，给临床诊断带来很多麻烦，易于漏误诊。综合且合理运用影像学检查，对该病的诊断大有帮助。
本病的发生与吸入石棉有极为密切的关系。大量调查报道，石棉工人胸膜间皮瘤的发病率远较一般居民高，且接触石棉年限越长，发病机会越大。甚至在患者肺组织切片中可找到石棉小体。最近研究发现，猿猴病毒（SV40）与人胸膜间皮瘤|、恶性骨肿瘤和脑肿瘤相关。在传染SV40的动物模型中可诱发间皮瘤，同时发现从胸膜间皮瘤组织中检查测到SV40DNA片断患者预后较差。
局限性胸膜间皮瘤多来源于脏层胸膜，少数源于壁层胸膜。肿瘤呈圆形或椭圆形，有的呈分叶状。多为单个，大小不一。小者约10-20mm或更小，大者充满整个胸腔[3-4]。瘤体表面光整盖以一层包膜。位于肺裂的间皮瘤瘤体可累及肺实质，这给影像诊断带来很大困难，须综合考虑临床资料，甚至要依靠胸水细胞学检查或活检才能确诊。局限性多为良性，但以直接浸润生长为全，甚至直接浸润至肺，胸壁和纵隔器官，局部切除后常可复发。
弥漫型胸膜间皮瘤细胞常沿胸膜面生长，引起胸膜广泛增厚。胸膜表面有散在大小不一的瘤结节。常直接浸润肺组织，受累的肺组织被一层增厚的脏层胸膜所包裹，伴有血性胸水和淋巴转移，经血行转移者少见。绝大多数患者具有异常心电图，为肿瘤浸润心脏所致。
由于胸膜间皮瘤临床症状多不典型，有的仅有胸闷或轻咳或轻度不适，临床易忽视或误诊，影像检查有极大帮助，但也须与如下几种疾病鉴别。①发生于肺外围之周围型肺癌：间皮瘤造成邻近肺纹理移位，周围肋骨有轻度骨质破坏，肿瘤一侧边缘连接胸壁、纵隔或横膈，基底宽平，与胸膜相交呈钝角，边缘光滑，而周围型肺癌造成周围的肺纹理于肿块边缘突然中断，或进入肿块内，边缘常呈分叶及细毛刺状改变。②结核性胸膜炎：增强扫描间皮瘤明显强化，纵隔相对固定，结核性胸膜炎积液不强化，大量积液使纵隔向健侧移位。③淋巴瘤：良性胸膜间皮瘤无淋巴结肿大，恶性除非晚期才有他处淋巴结转移，淋巴瘤常伴纵隔内和腹膜后等多处淋巴结肿大。④转移瘤：转移瘤常有原发病灶，并常引起一侧胸腔积液。⑤限性包裹性脓胸：通过CT值的测量和增强扫描可以区分。胸膜间皮瘤呈软组织密度，且明显强化，包裹性脓胸呈液体密度，液体部分无强化。必要时穿刺确诊[5]。
总之，膜间皮瘤临床症状不典型，影像学表现又与“同影异病”诸多病种相似，只要我们全面分析，仔细观察每一帧图像，不放过一丝疾病信息，多结合临床资料，必要时行胸水细胞学或胸腔镜钳取组织或穿刺活检，能高该病诊断准确率，减少误诊率。

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